Das ist echt herb.
Due to inconsistencies in the SmPC texts for EMLA (AstraZeneca) in some member states, the issue of use of EMLA during male circumcision was further discussed in the procedure.
In the review “Circumcision of neonates and children without appropriate anaesthesia is unacceptable practice” by BR Paix and SE Peterson (Anaesth Intensive Care 2012;40:511 - 516), the authors conclude that EMLA gives insufficient anaesthesia for this surgical procedure. Their conclusion is based on the following studies: (...)
Hervorhebungen von mir.
Das Fragezeichen hinter dem Titel des Threads ist missverständlich. Die "Europäische Arzneimittelagentur", die das Papier verfasste, formuliert nicht nur, dass die Anwendung von EMLA bei Beschneidungen aufgrund der nicht ausreichenden anästhesierenden Wirkung ethisch nicht akzeptabel erscheint ("..the reported reduction seems insufficient to be ethically acceptable."), sondern betont darüber hinaus, dass es ihr darauf ankommt, dass der Einsatz von EMLA für Beschneidungen vermieden wird ("...any mentioning of use of this product for circumcision procedures should be removed to avoid this type of use."). Die Arzneimittelagentur, deren Empfehlungen für alle EU-Staaten verbindlich sind, dringt also darauf, die Verwendung von EMLA bei Beschneidungen abzuschaffen. Diese Aussage einer supranationalen Behörde hätte wahrlich ein Ausrufezeichen verdient.
Den Absatz, den die Arzneimittelagentur in der Gebrauchsinformation von EMLA nicht mehr sehen möchte, lautet übrigens:
"Es liegen nur begrenzte pädiatrische Daten zur Anwendung von Emla auf der Vorhaut vor einer Beschneidung männlicher Neugeborener vor. In einer monozentrischen, doppel-blinden, randomisierten Studie bei 68 männlichen Neugeborenenwurde durch die Anwendung von 1 g Emla im Vergleich zu Placebo ein signifikanter Unterschied hinsichtlich derSchmerzreduktion beobachtet, demonstriert anhand reduzierter Gesichtsaktivität, Reduktion der Schreidauer und Verringerung der Herzfrequenz. Bei einer Verweildauer von 60 bis 80 Minuten auf der Vorhaut traten in der Emla-Gruppe Methämoglobin-Plasmakonzentration vergleichbar der Placebo-Gruppe auf (Emla 1,3 % +- 0,6 vs. Placebo 1,3 % +- 0,2)."
https://portal.dimdi.de/amispb/doc/201…45901CE873C.rtf
Die hier zitierte Studie, auf die auch die Arzneimittelagentur Bezug nimmt, ist unschwer als eine Studie von Anna Taddio aus dem Jahre 1997 zu erkennen. Leider haben weder der Hersteller noch die Arzneimittelagentur erwähnt, dass die Taddio-Studie vom Hersteller ("Supported by Astra Pharma Inc., Canada") gesponsert wurde.
http://www.nejm.org/doi/full/10.10…=articleResults
Und noch eine Anmerkung sei gestattet: in allen einschlägigen Untersuchungen hat sich ergeben, dass Sucrose in seiner anästhesierenden Wirkung EMLA weit unterlegen ist. Wenn also die Anwendung von EMLA bei Beschneidungen ethisch nicht akzeptabel ist und vermieden werden muss, was heisst das dann wohl für Sucrose?
Tja, dem habe noch nicht mal ich noch wirklich etwas hinzuzufügen. Ich hatte Guy gebeten, den Link einzustellen, der mir heute über eine Journalistin vom BfArM zugestellt wurde.
Das hier ist -- wie werner schon schreibt -- nicht bloß eine Studie. Das ist die Bewertung der EMA und damit bindend für die EU. ich habe nochmal die Essentials rausgefischt:
"After reviewing the publications in table 1, the Rapporteur agrees with the authors (Paix & Peterson) that even if EMLA cream reduces pain in a statistically significant way, the reported reduction seems insufficient to be ethically acceptable. Therefore, including information on the use of EMLA in circumcision procedures in the EMLA national SmPCs cannot be recommended.
Even if the statement in section 4.4 of the CSP only refers to safety of EMLA for use in neonates for circumcision, proof for sufficient efficacy seem to be lacking, and thus, any mentioning of use of this product for circumcision procedures should be removed to avoid this type of use. If circumcision is medically motivated, there are fully functional anaesthetic techniques available.
In conclusion, the MAHs conclusion is endorsed by the Rapporteur, i.e. that that the results of the clinical studies submitted within this procedure do have any impact on the benefit/risk or paediatric prescribing information provided in the current SmPCs for EMLA cream and patch. However, references to use of EMLA during circumcision procedures should be removed since available data do not demonstrate adequate efficacy and section 4.1 should specify the age range for which the product is indicated.
The following SmPC modifications are proposed: Section 4.1
It should be stated in which age groups the product is indicated, specifying the age limits, e.g. X is indicated in <adults><neonates><infants><children> <adolescents> <aged x to y
<years, months>>.
Other sections: References to the use of EMLA for male circumcision should be removed."
Da die Stellungnahme der EMA an zwei Stellen deutlich darauf abhebt, daß jede Erwähnung auch an anderer Stelle als unter den Indikationen entfernt werden soll, scheinen mir die Vorgaben in der neuen Fachinformation nicht so ganz umgesetzt zu sein ...
Der neu eingefügte Absatz unter 5.1 ist überdies mehr als irreführend, da er weder erwähnt,
-- daß die Daten (Taddio) im Jahre 1995 erhoben wurden,
-- noch daß die Dissertation von AstraZeneca gesponsert wurde,
-- noch daß es relevante Studien des Beleges der Nichtwirksamkeit von EMLA gibt, die die EMA dazu veranlaßt haben, grundlegende Empfehlungen auszusprechen.
Die Slater-Studie möchten die Beteiligten wohl ebenfalls verschweigen. Dann würde ihr Taddio-Gerüst entgültig zusammenbrechen.
Ok ich fasse mal auf "Sendung-mit-der-Maus"-Niveau zusammen, worum es hier eigentlich geht:
Also. Wir sprechen von einer Fachinformation. Eine Fachinformation ist etwas anderes als ein Beipackzettel. Auf dem Beipackzettel wurden die Informationen ja kürzlich geändert, was viele von Euch mitbekommen haben dürften.
So. Was ist nun der Harken an der Fachinformation für die EMLA-Salbe? In dieser Fachinformation der Betäubungssalbe EMLA® wurde jungfräulich frisch, nämlich erst am 22. Juli 2013, ein neuer Absatz unter 5.1 eingefügt mit dem Wortlaut:
Es liegen nur begrenzte pädiatrische Daten zur Anwendung von Emla auf der Vorhaut vor einer Beschneidung männlicher Neugeborener vor. In einer monozentrischen, doppel-blinden, randomisierten Studie bei 68 männlichen Neugeborenen wurde durch die Anwendung von 1 g Emla im Vergleich zu Placebo ein signifikanter Unterschied hinsichtlich der Schmerzreduktion beobachtet, demonstriert anhand reduzierter Gesichtsaktivität, Reduktion der Schreidauer und Verringerung der Herzfrequenz. Bei einer Verweildauer von 60 bis 80 Minuten auf der Vorhaut traten in der Emla-Gruppe Methämoglobin-Plasmakonzentration vergleichbar der Placebo-Gruppe auf (Emla 1,3 % +- 0,6 vs. Placebo 1,3 % +- 0,2).
Seltsame "Erkenntnisse", nicht wahr? Woher stammen diese Daten denn eigentlich?
Es ist davon auszugehen, dass sie aus einer Promotionsarbeit von Anna Taddio (“Clinical Pharmacology of Lidocaine-Prilocaine Cream in Infants“ zur Erlangung des Doktortitels Philosophie, 1997) stammen, und zwar deswegen, weil alle darin enthaltenen Daten ausnahmslos mit denen aus einer dem BfArM vorgelegten Studie übereinstimmen.
Hier fängt es nun an, ganz seifig zu werden. Denn zum einen stimmen die "Erkenntnisse" von Frau Taddio gar nicht mit den aktuellen Forschungsergebnissen überein. Und zum anderen dankt die Dame am Ende ihrer Arbeit - u.a. wem für die nette Unterstützung? Der Astra Pharma Canada. Ihr ahnt es. Dieses Unternehmen stellt die EMLA-Salbe her.
Hinzu kommt nun das, worüber eingangs hier berichtet worden ist: EMLA-Salbe ist für Neugeborenen-MGM völlig ineffizient, eine Tatsachenfeststellung, die zwingend in der Fachinformation hätte Erwähnung finden müssen.
Diese Aussage einer supranationalen Behörde hätte wahrlich ein Ausrufezeichen verdient.
Ja, es verdient ein Ausrufezeichen. Und das ist nun nachgeholt.
Ich finde es ja besonders bemerkenswert, dass Frau Taddio ihre von Astra Zeneca gesponserte Dissertation zur Erlangung eines Doktortitels für -Achtung - Philosophie (!) vorlegte. Aha. Fassen wir das mal zusammen: die Frau Philosophin behauptet, EMLA-Salbe habe für Neugeborenenbeschneidungen ausreichend anästhesierende Wirkungen. Astra Zeneca greift das auf und es wird vollkommen ungeprüft in eine veritable Fachinformation hereingeschmiert. Und das, obwohl die EMA eindringlich auf das Gegenteil hinweist und hierfür auch die Evidenz anhand der aktuellen Studienlage belegt.
Achtung: Ein amerikanischer (oder kanadischer) "Ph.D." entspricht dem deutschen "Dr." Titel, und den kann man in ganz unterschiedlichen Disziplinen erwerben. Das heisst nicht, dass Taddio Philosophie studiert hat und dann in die klinische Pharmazie "quereingestiegen" ist. Auch Chemiker und Physiker erwerben nach einem Studium der Chemie oder Physik einen "Ph.D".
http://de.wikipedia.org/wiki/Ph.D.
Das nimmt aber nichts von der Kritikwürdigkeit an ihren Studienergebnissen, ihren möglichen Interessenkonflikten und vor allem am Umstand, dass diese 16 Jahre alten, zweifelhaften 'Erkenntnisse' in eine aktuelle Fachinformation eingang gefunden haben.
Danke für die Aufklärung über den kanadischen Dr. Phil. Mir war das auch aufgefallen, und ich hatte es in meinen Stellungnahmen erwähnt. Hab' aber keine Betonung daneben gesetzt, weil ich mir nicht sicher war, ob das eine Bedeutung hat, was die fachliche Qualifikation der Doktorandin angeht.
Danke Joeye! 
Wenn man bedenkt, dass in den 1990er Jahren die Stimmen zum Schmerzempfinden des Säuglings immer lauter wurden, muss es den amerikanischen Beschneidungsärzten wie ein Geschenk des Himmels vorgekommen sein, dass jemand den Einsatz eines Betäubungsmittels "wissenschaftlich" unterfüttert hat.
Frau Taddio ist übrigens immer noch sehr aktiv.
"Pain of circumcision is only partially relieved by single modalities, such as penile nerve block, lidocaine-prilocaine cream, and sucrose pacifiers."
"Infants circumcised with the Mogen clamp and combined analgesia have substantially less pain than those circumcised with the Gomco clamp and lidocaine-prilocaine cream. Because of the immense pain during circumcision, combined local anesthesia and analgesia using the Mogen clamp should be considered."
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10850512
Frau Taddio ist bis heute eine internationale Kapazität in kindlicher Schmerzforschung. Man kann sie mit diesen Zitaten als Kronzeugin anrufen.
Und hier eine interessante Diskussion im Anschluss an die genannte Untersuchung, ob es ethisch vertretbar ist, an Kindern, die nicht aus medizinischen Gründen beschnitten werden, herumzuforschen.
Ergebnis der Studie: "Lidocaine–prilocaine cream is efficacious and safe for the prevention of pain from circumcision in neonates." So argumentiert ja auch die AAP: "Besser als ganz ohne Betäubung" = effektive Anästhesie. Gleichzeitig erwähnt man dann nur am Rande, dass ein Peniswurzelblock effektiver ist, was nach Auffassung der AAP natürlich kein Grund ist, EMLA nicht als effektive Anästhesie zu betrachten. Einfach irre.
Bezeichnend, dass sich auch die AAP auf die Argumentation der Studie eingelassen hat, obwohl anderes Material zur Verfügung steht, das zu einem konträren Ergebnis führt.
Vielleicht Akkupunktur?
"Acupuncture may provide an effective nonpharmacological approach for the treatment of pain in neonates, even moderate or severe pain, and should be considered for inclusion in a graduated multidisciplinary algorithm for neonatal pain management."
Genau, die Fakten waren schon vor Verabschiedung des Verstümmelungsgesetzes bekannt:
Eine wissenschaftliche Schimäre
Im Mai dieses Jahres erschien in der Zeitschrift „Anaesthesia and Intensive Care“ die jüngste und bislang umfassendste wissenschaftliche Auswertung sämtlicher Studien über die Frage der hinreichenden Schmerzbekämpfung bei Beschneidungen von Säuglingen und Kleinkindern. Emla, so schreiben die Autoren, zwei australische Anästhesisten, habe gewisse schmerzlindernde Effekte und sei besser als nichts. Effizienten lokalanästhetischen Methoden, etwa einer Ringblockade der Nerven um den Genitalbereich, sei es aber „substantiell unterlegen“. Der Betäubungseffekt von Emla bei frühkindlichen Beschneidungen sei vielmehr hoffnungslos unzulänglich. Bei einer Testreihe mit älteren Knaben hätten 25 Prozent der Teilnehmer sogar den weit geringeren Schmerz des bloßen Lösens der Vorhaut aus deren Verklebung mit der kindlichen Eichel trotz Emla-Betäubung nicht ertragen können. Dies bestätige die Befürchtung, dass Emla als Schmerzmittel bei frühkindlichen Beschneidungen untauglich sei.
http://www.faz.net/aktuell/politi…a-11971687.html
Und Merkel bringt es auf den Punkt:
Beiläufig erwähnt der Entwurf den Umstand, dass in Israel Beschneidungen an Kindern, die älter als sechs Monate sind, nur unter Narkose durchgeführt werden. Vollnarkosen bei Neugeborenen sind gefährlich und ohne medizinische Indikation unzulässig. Aber die naheliegende Frage, warum sie für Beschneidungen vorgeschrieben werden, sobald sie nur irgend möglich und vertretbar sind, stellen sich die Verfasser des Entwurfs offenbar nicht.
Wir haben mal wieder eine neue Form des minder schützenswerten "menschlichen Lebens": Vor dem sechsten Monat nach der Geburt kann man so einen Balg doch nicht für voll nehmen! 
Merkel wies im Ethikrat darauf hin, dass in Deutschland Säuglingsbeschneidungen ohne Betäubung stattfinden. Latasch widersprach ihm nicht.
"Im Mai dieses Jahres erschien in der Zeitschrift „Anaesthesia and Intensive Care“ die jüngste und bislang umfassendste wissenschaftliche Auswertung sämtlicher Studien über die Frage der hinreichenden Schmerzbekämpfung bei Beschneidungen von Säuglingen und Kleinkindern."
Es handelt sich um die oben schon zitierte Studie von Paix und Peterson.
Die Studie Paix/Peterson war wesentliche Grundlage der "ethisch inakzeptabel"-Bewertung der EMA.
Latasch hat im Ethikrat das Schmerzempfinden Neugeborener nicht in Abrede gestellt, sondern sogar bestätigt. Er hat aber den Eingriff der Neugeborenenzirkumzision in seinem Vortrag dann bagatellisiert und als "Betäubungsverfahren" die Methode Zuckerwasser propagiert. Seine Referenzstudien kommen aus dem Hospital for Sick Children in Toronto, das uns allen inzwischen als erste Adresse für solche Versuche bekannt ist:
1. Harrison D, Stevens B, Bueno M, Yamada J, Adams-Webber T, Beyene J, Ohlsson A: Efficacy of sweet solutions for analgesia in infants between 1 and 12 months of age: a systematic review. Arch Dis Child 2010;95: 406-413
2. Bueno M, Stevens B, Ponce de Camargo P, Toma E, Lucia V, Krebs J, Fumiko Kimura A: Breast milk and Glucose for Pain Relief in Preterm Infants: A Noninferiority Randomized controlled Trial. Pediatrics 129, Nr. 4 (2012)
zu 1. Die Studie „Efficacy of sweet solutios for analgesia in infants between 1 and 12 months of age“ bezieht sich — wie bereits der Titel ausweist — nicht auf Neugeborene. Die Studien der Untersuchung waren sehr inkonsistent. Aussschließlich der Schmerz einer Impfung war Grundlage der Messungen, andere schmerzhafte Prozeduren wurden explizit ausgeschlossen. Schreidauer und Herzfrequenz waren die Meßgrößen. Über die “Wirksamkeit” der Zuckerlösung sagt bereits der folgende Satz alles: “Pain reduction was primarily evident in the period immediately following completion of the procedure, rather than during the procedure.” Bereits bei etwas schmerzhafteren Prozeduren wie dem Legen von Blasenkathetern oder Venenpunktionen blieb ein auch nur geringfügiger Effekt der Zuckerlösungspräparation der Kinder vollständig aus.
zu 2. Untersuchungspopulation der Studie „Breast Milk and Glucose for Pain Relief in Preterm Infants“10 waren Frühgeborene der 34. – 36. Schwangerschaftswoche, also ebenfalls keine reifen Neugeborenen. Beginn der Datenerhebung war erst 30 Sekunden nach erfolgter Fersenblutabnahme. Eine Zirkumzision war auch in dieser Studie nicht Gegenstand der Untersuchung. Meßgrößen waren so objektive Größen wie „Schreibeginn“ und „prozentuale Abweichung der Schreidauer“ von Muttermilch gegen Zuckerlösung, wobei die Wirkung von Zuckerlösung schlicht vorausgesetzt und nicht bewiesen wurde.
Weitere Belege für seine Behauptungen zur Wirksamkeit von Zuckerlösungen gegen Operations-schmerzen brachte Prof. Latasch nicht bei.
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