Dr. Jost Kaufmann, Köln: Perioperative Schmerztherapie bei Frühgeborenen, Säuglingen und Kleinkindern

Hallo Guy,

nein, ich hatte unter 1. tatsächlich gemeint, daß grundsätzlich und für alle Einsätze die Wirkung von Zuckerwasser gegen Neugeborenenschmerzen nicht ausreichend bewiesen ist. Die Slater-Studie hat zumindest offengelegt, daß die älteren Studien, die nur "weiche" Kriterien messen, nicht ausreichend für einen Beweis sind. Auch bei Blutabnahmen.

Und ich finde, daß für jede Methode, die mutmaßlich eine Wirkung gegen Schmerzen bei Neugeborenen hat, ein hinreichender Beweis geführt werden muß. Es ist ja gerade die Krux, daß diese Zwerge nicht reden können und man die Folgen unzureichender Schmerzbehandlung bei ihnen nur an späteren Verhaltensänderungen nur mutmaßen kann.

So lange die Wirkung einer Methode nicht zweifelsfrei bewiesen ist, muß sie als unwirksam gelten. Denn sonst dient sie nur der Beruhigung derer, die bei Neugeborenen Blut abnehmen -- oder sie einer Zirkumzision ohne weitere Anästhesiemaßnahmen unterziehen.

Auf Hinweis von Dr. Jost Kaufmann erfolgten in dieser Diskussion einige Korrekturen. In der Tat erlaubten einige Formulierungen und besonders der Titel der Diskussion keine klare Abgrenzung zwischen der Seriosität seiner Arbeit und dem Missbrauchspotential einiger seiner Ausführungen. Für den Missbrauch ist er natürlich nicht verantwortlich, doch hätte ich mir gewünscht, dass er deutlicher herausarbeitet, dass eine Anästhesie an einem Neugeborenen generell äußerst problematisch ist, wenn sich auch seine Publikation an ein Fachpublikum richtet.

Dass die Beschneidung schmerzhaft ist und Kinder dieselbe Behandlung wie Erwachsene verdienen, hat er geschrieben:

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Die perioperative Schmerztherapie bei Kindern sollte nach den gleichen Grundprinzipien wie beim Erwachsenen erfolgen.
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Jungen, die als Neugeborene bereits eine Zirkumzision ohne Narkose oder Analgesie erlebt hatten, zeigten im Alter von 4-6 Monaten eine signifikant stärkere Reaktion auf eine intramuskulär verabreichte Impfung.
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Jungen, die als Neugeborene bereits eine Zirkumzision ohne Narkose oder Analgesie erlebt hatten, zeigten im Alter von 4-6 Monaten eine signifikant stärkere Reaktion auf eine intramuskulär verabreichte Impfung.
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Das Weglassen von Sedativa oder Analgetika stellt daher keine Alternative dar, von der Kinder profitieren würden. Regionalanästhesie gilt derzeit als sicheres Verfahren und sollte daher wo immer möglich verwendet werden, um die Menge an systemisch verabreichten Narkotika zu vermindern.
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Die Abwägung zwischen Nutzen und Risiken sollte unweigerlich zur Entscheidung führen, diesen Eingriff um etliche Monate zu verschieben, bedenkt man das gesteigerte Risiko einer Anästhesie bei einem Neugeborenen:

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Die Dichte an Opioidrezeptoren ist in allen dem Hirnstamm übergeordneten Bereichen zum Zeitpunkt der Geburt erheblich geringer als beim Erwachsenen....im Hippocampus des reifen Neugeborenen weniger als 14% der Dichte beim Erwachsenen....Im Bereich des Hirnstamms ....fast 40% (gegenüber Erwachsenen)....Als Folge davon manifestiert sich klinisch [bei Frühgeborenen]eine erniedrigte Schmerzschwelle und ein gegenüber reifen Säuglingen erhöhter Serumspiegel an Opioiden, der notwendig ist, um eine vergleichbare Schmerzfreiheit zu erreichen

Dann haben wir da noch die Sucrose als Anästhetikum. Unter Hinzuziehung der Slater-Studie wäre das Thema Sucrose ev. ganz aus dem Artikel verschwunden. Es wäre Herrn Kaufmann zuzumuten gewesen, diese in 2010 publizierte Arbeit anzuführen.

NNS empfielt Kaufmann bei Beschneidungen nicht. Jedoch birgt sein Ausflug über das nichtnutritive Saugen bei der Blutentnahme ein Missbrauchspotential, das auch schon genutzt wurde (durch die Herren Latasch und Graf vor dem Ethikrat bzw. dem Rechtsausschuss). Auch wenn Dr. Kaufmann sich nicht alle abwegigen pseudo-Anästhesie-Praktiken preemptiv vorzustellen brauchte, so hätte er im zeitlichen Kontext seiner Publikation und vor dem Hintergrund der bereits erfolgten Äußerungen vorhersehen können, dass Trittbrettfahrer bereits existierten, die Sucrose und EMLA gerne anführen, um auf die Schmerzfrage bei der Beschneidung eine Antwort parat zu haben. Da diese Antworten vor der Genese seines Artikels existierten, wäre das eine Erwähnung und harte Abgrenzung wert gewesen.

Die Benutzung von EMLA zur lokalen Betäubung wurde erst im Sommer 2013 als Nebelkerze der Pro-Beschneidungsfraktion entlarvt und gesellschaftlich schwer vertretbar gemacht. Hierzu Kaufmann schon im Dezember 2012:

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EMLA ist (unter Berücksichtigung der Herstellerangaben) – in Kombination mit dem NNS – für die Anwendung bei einer Venenpunktion geeignet.

Zu verstehen hatte man hier "... und nicht bei der Zirkumzision".
Das NNS liegt in seiner angeblichen schmerzlindernden Wirkung deutlich unter EMLA. Die in 2012 aufgestellten Behauptungen von Graf und Latasch stehen jedoch immer noch im Raum, während andere anderweitig, in der Argumentationsnot zum Thema Anästhesie, bereits vom PenisWurzelBlock (PNB) träumen.

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Jungen, die als Neugeborene bereits eine Zirkumzision ohne Narkose oder
Analgesie erlebt hatten, zeigten im Alter von 4-6 Monaten eine
signifikant stärkere Reaktion auf eine intramuskulär verabreichte
Impfung.

Ich ergänze dazu noch - nicht als Belehrung für Herrn Dr. Jost sondern zur Information des Forums, dass auch Jungen, die als Neugeborenen eine Zirkumzision mit Narkose, eine signifikant stärkere Reaktion auf eine intramuskulär verabreichte
Impfung zeigten, als nicht-beschnittene Jungen bzw. Mädchen!!!

Es gibt derzeit keine vollständig wirksame Schmerzbehandlung bei der Beschneidung von Neugeborenen. Die wirkungsstärksten für den Säugling anwendbaren Betäubungsverfahren bieten nur eine teilweise Schmerzbehandlung während des Eingriffs.
Die Schmerzbehandlung nach dem Eingriff( postoperative Schmerztherapie), die bei Neugeborenen ebenfalls kompliziert ist, wird und wurde in der Debatte damals oft auch ausgeblendet.

Dazu muß zunächst die Frage beantwortet werden, von wann diese Untersuchungen stammen. Vor Anfang der 1990er Jahre war es tatsächlich Usus, bei Neugeborenen für jedwede operativen Eingriffe keine wirksame Narkose zu machen. Es wurden verwendet: Bißchen Lachgar und Muskelrelaxantien, die keinerlei Wirkung auf das zentrale Nervensystem haben und nur die Muskelaktivität ausschalten, d.h. einen bewegungslosen Organismus erzeugen, der sich nicht bewegen und nicht atmen kann. Erst mit dem Beleg des ab der 20. Schwangerschaftswoche funktionierenden Schmerzsystems

Die Medikamentendosierungen für die Allgemeinanästhesie bei Neugeborenen zur Zirkumzision würde ich gerne sehen. Daher gerne die Studien, die Du andeutest, einsehen. Dort muß es auch Informationen zur postoperativen Schemrztherapie geben, wenn es sich um Studien handelt, die tatsächlich das Schmerzempfinden der Neugeborenen differenziert betrachten wollen. Ich kann mir nur schwer vorstellen, daß irgendeine Ethikkommission ihre Zustimmung dazu geben würde, ein Neugeborenes einer Allgemeinanästhesie für einen medizinisch nicht indizierten Eingriff auszusetzen. Neugeborenen werden i.d.R. nur dann in dieser Lebensphase operiert, wenn es sich um dringliche Eingriffe handelt. Alles Verschiebbare wird verschoben. Siehe meine Ausführungen zu den Umstellungen des Neugeborenen um den Geburtstermin herum (weiß abern icht mehr, wo ich das eingestellt hatte).

Daß auch eine unzureichende postoperative Schmerztherapie (hohe Versagerquote des Peniswurzelblockes) zu einem veränderten Schmerzgedächtnis führt, ist sowohl für Kinder als auch für Erwachsene belegt.

Quote from Wakankar

Ich kann mir nur schwer vorstellen, daß irgendeine Ethikkommission ihre Zustimmung dazu geben würde, ein Neugeborenes einer Allgemeinanästhesie für einen medizinisch nicht indizierten Eingriff auszusetzen. Neugeborenen werden i.d.R. nur dann in dieser Lebensphase operiert, wenn es sich um dringliche Eingriffe handelt. Alles Verschiebbare wird verschoben. Siehe meine Ausführungen zu den Umstellungen des Neugeborenen um den Geburtstermin herum (weiß abern icht mehr, wo ich das eingestellt hatte).

Aus diesem Grunde findet Zirkumzisionen in der Neugeborenenphase auch immer ohne Allgemeinanästhesie statt - nicht weil man darauf verzichten kann, sondern weil man darauf verzichten muss. Natürlich kann man Neugeborene auch leichter fixieren.
Trotzdem preisen manche Ärzte die erzwungenermaßen "fehlende" Allgemeinanästhesie als speziellen Vorteil der Neugeborenenzirkumzision an!

Klar, aber das war nicht meine Frage. Meine Frage war die nach der Untersuchung, von der Du berichtest, bei der Neugeborenen eine Narkose zur Zirkumzision gemacht wurden. Diese Untersuchung würde ich gerne einsehen.

Daß auch eine unzureichende postoperative Schmerztherapie (hohe Versagerquote des Peniswurzelblockes) zu einem veränderten Schmerzgedächtnis führt, ist sowohl für Kinder als auch für Erwachsene belegt.

Über die hohe Versagerquote spricht auch ein führender holländischer Urologe Tom De Jong, in einem Interview:

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Ohne Betäubung

„Im allgemeinen sind die Ärzte in Beschneidungskliniken sehr vorsichtig“, sagt De Jong. „Dies gilt auch für jüdische Mohelim [rituelle Beschneider, ed].“ Und leicht spöttisch merkt er an: „Es wird nicht viel mehr falsch gemacht als nötig.“ Aber das ist schon etwas.

Auch die Narkose gelingt oft nicht. „Die Betäubung eines Kinderpenis ist sehr schwierig. Wenn ich beispielsweise bei zehn Kinder probiere, eine Betäubung zu verabreichen, geht das bei einem oder zwei Kindern schief. Viele Jungen schreien dann auch immer wie Spanferkel, wenn sie beschnitten werden“. Bei jüdischen Babys wird der Eingriff sogar ohne irgendeine Betäubung durchgeführt. Und anders als Jahrhunderte lang angenommen wurde, können Babys sehr wohl Schmerzen spüren.

http://www.beschneidung-von-jungen.de/home/stellungn…-eingriffs.html

Quote from Wakankar

Klar, aber das war nicht meine Frage. Meine Frage war die nach der Untersuchung, von der Du berichtest, bei der Neugeborenen eine Narkose zur Zirkumzision gemacht wurden. Diese Untersuchung würde ich gerne einsehen.

Die Frage war an mich gerichtet?! Entschuldigung.

Du meinst die Studie über die Schmerzreaktionen verursacht durch Beschneidungen. Die zweite Taddio et a- Studie:

Taddio A, Katz J, Ilersich AL, Koren G. Effect of
neonatal circumcision on pain response during subsequent
routine vaccination. Lancet
1997;349(9052):599-603.

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This study showed that neonatal circumcision in male infants is associated with increased pain response in vaccination 4-6 months after surgery. The esults support our previous finding of a higher pain response in circumcised than uncircumcised male infants
during routine vaccination (Anmerkung von mir: Trotz Betäubung)

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This
study was designed to investigate whether premedication with a topical local anaesthetic for circumcision pain would attenuate the pain response to vaccination several months later in circumcised infants. We postulated that Emla would at least partially block nociceptive afferent input originating from the surgical site at the time of circumcision and, therefore, any long-lasting consequences of this input on the central nervous system. The results of this study do not entirely support this hypothesis. Differences in vaccination pain response between infants pretreated with Emla and those given no anaesthesia for circumcision pain were seen for visual analogue scale pain scores, but not for facial action and cry duration. However, there was no significant trend for Emla-treated infants to have an intermediate pain response across all three measures of pain (figure).

Im Klartext heißt das. Beschneidungen, die unter EMLA-Betäubung durchgeführt wurden, haben beinahe die gleiche negative Wirkung (auf das sich entwickelnde Gehirn), als Beschneidungen ohne jedwede Betäubung.

Natürlich wissen wir, dass die Emla-Salbe auf Schleimhäuten ohnehin nichts zu suchen hat - eigentlich.

Ich muss jetzt doch nochmal antworten, ich habe nicht verstanden, dass ein Beitrag an mich gerichtet war.

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Dazu muß zunächst die Frage beantwortet werden, von wann diese Untersuchungen stammen. Vor Anfang der 1990er Jahre war es tatsächlich Usus, bei Neugeborenen für jedwede operativen Eingriffe keine wirksame Narkose zu machen. Es wurden verwendet: Bißchen Lachgar und
Muskelrelaxantien, die keinerlei Wirkung auf das zentrale Nervensystem haben und nur die Muskelaktivität ausschalten, d.h. einen bewegungslosen Organismus erzeugen, der sich nicht bewegen und nicht atmen kann. Erst mit dem Beleg des ab der 20. Schwangerschaftswoche funktionierenden Schmerzsystems

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Die Medikamentendosierungen für die Allgemeinanästhesie bei Neugeborenen zur Zirkumzision würde ich gerne sehen. Daher gerne die Studien, die Du andeutest, einsehen.

Die Studie - an die ich kokret gedacht habe, ist die Studie von Taddio et al, In dieser wurde aber nicht die Anästhesie während der Beschneidung im allgemeinen untersucht, sondern ganz konkret deren Wirkung auf das sich entwickelnde Gehirn ("Schmerzgedächtnis") . Es sollte sich festgestellt werden, ob a ) die betäubungsfreie Zirkumzision die Schmerzreaktionen (und damit die Schmerzverarbeitung im Gehirn) verändert, und ob eine Zirkumzision mit Emla-Betäubung die Schmerzreaktionen auch verändert, und wie diese im Veränderung im Vergleich zur Zirkumzision ohne Betäubung ist. Die Studie kam zu dem Ergebnis, Ja und Ja, und Teilweise. Deshalb kommt in dieser Studie auch kein Wort zu einer Möglichkeit der Allgemeinanaesthesie bei der Zirkumzision vor.

Das ist aber nicht die einzige Studie über die Schmerzbehandlung bei der Neugeborenenzirkumzision.

Einige der Studien, die sich mit der Schmerztherapie bei der Negeborenenbeschneidung beschäftigen stammen noch vor der von dir beschriebenen Paradigmenwechsel Anfang der 1990er.

Um genauer zu sein, haben Studien, die anhand der Zirkumzision das Schmerzverhalten von Neugeborenen untersuchten, unter anderem die Erkenntnisse geliefert, die zu diesem Paradigmenwechsel geführt haben.

Ich habe es gestern -ausgerechnet in einem Artikel über Hunde-Kupieren gesprochen. Ein bedeutender Übersichtsartikel aus dem Jahr 1987 von Sunny Anand , der - zusammen mit anderen Forschungsergebnissen dieses Arztes, diese Trendwende wesentlich in Gang brachte, beruht zu einem großen Teil auf Studienergebnissen, die durch die Zirkumzision Neugeborener erreicht wurden.
Das war kleiner Ausflug in die Medizingeschichte.

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Dort muß es auch Informationen zur postoperativen Schmerztherapie geben, wenn es sich um Studien handelt, die tatsächlich
das Schmerzempfinden der Neugeborenen differenziert betrachten wollen.

Das ist eine gute Frage - Ich denke man muss hier unterscheiden zwischen Primärstudien und Sekundärliteratur (Übersuchtsarbeiten, Reviews, Meta-Analysen usw). (Wenn ich von "Studien" rede, meine ich damit immer Primärstudien)

Es ist gut möglich, dass in Übersichtsartikeln/Reviews, die keine Studien sind, ein paar Worte zur postoperativen Schmerzbehandlung der Zirkumzision fallen. Ich weiß nicht, ob es mittlerweile eine spezielle Studie zur postoperativen Schmerzbehandlung speziell bei der Zirkumzision gibt. ( Ich bezweifle es ehrlich gesagt) Das Thema postoperative Schmerzen/ Schmerzbehandlung wird leider - meiner Ansicht nach - viel zu wenig Aufmerksamkeit. Gerade Zirkumzisionsethuisiaten klammern es meist vollkommen aus.

Sorry, wir reden immer noch aneinander vorbei, Sokrates. Du hast geschrieben:

Ich ergänze dazu noch - nicht als Belehrung für Herrn Dr. Jost sondern
zur Information des Forums, dass auch Jungen, die als Neugeborenen eine
Zirkumzision mit Narkose, eine signifikant stärkere Reaktion auf eine
intramuskulär verabreichte Impfung zeigten, als nicht-beschnittene Jungen bzw. Mädchen!!!

Und ich wollte gern wissen, auf welche Untersuchung Du Dich bei diesem Satz beziehst.

Narkose ist ein klar definierter Begriff, er bedeutet Allgemeinanästhesie, nicht Regional- oder Lokalanästhesie, und schon gar nicht Staubwedeln mit Zuckerwatte. Ich wollte wissen, wo eine Studie existiert, die nach einer Neugeborenenzirkumzision in Narkose, also in einer Allgemeinanästhesie, das Schmerzgedächtnis im späteren Lebensalter überprüft hat. Falls ich Deinen Satz nicht mißverstanden habe, deutest Du an, daß es sowas gibt.

Quote from Wakankar

Sorry, wir reden immer noch aneinander vorbei, Sokrates. Du hast geschrieben:

Ich ergänze dazu noch - nicht als Belehrung für Herrn Dr. Jost sondern
zur Information des Forums, dass auch Jungen, die als Neugeborenen eine
Zirkumzision mit Narkose, eine signifikant stärkere Reaktion auf eine
intramuskulär verabreichte Impfung zeigten, als nicht-beschnittene Jungen bzw. Mädchen!!!

Und ich wollte gern wissen, auf welche Untersuchung Du Dich bei diesem Satz beziehst.

Narkose ist ein klar definierter Begriff, er bedeutet Allgemeinanästhesie, nicht Regional- oder Lokalanästhesie, und schon gar nicht Staubwedeln mit Zuckerwatte. Ich wollte wissen, wo eine Studie existiert, die nach einer Neugeborenenzirkumzision in Narkose, also in einer Allgemeinanästhesie, das Schmerzgedächtnis im späteren Lebensalter überprüft hat. Falls ich Deinen Satz nicht mißverstanden habe, deutest Du an, daß es sowas gibt.

Ok- Jetzt bricht langsam das Eis. Narkose, bedeutet immer Allgemeinanästhesie, das stimmt. Ich habe mich unklar ausgedrückt. Ich wollte Betäubung schreiben, habe ich aber nicht. Doch du hast meinen Satz leider missverstanden, weil ich mich missverständlich ausgedrückt habe. Ich meine Betäubung, schrieb aber Narkose.

Ja, mit mir macht man was "durch" ....

Ja, hab' ich. Sonst hätte ich Dich auf PM angemault ...