Auch wenn man den Gesetzentwurf als Ganzes ablehnt, sollte man vielleicht besonders kritische Punkte herausarbeiten und diese in die öffentliche Diskussion einbringen. Mir scheint das u.a. die Frage der Schmerzbehandlung zu sein. Wenn Familienministerin Schröder sagt, es habe hier Fortschritte im Vergleich zum Eckpunktepapier gegeben, ist das eine freche Lüge.

Soweit man davon ausgeht, dass muslimische und nicht-religiöse Beschneidungen in Deutschland ausschließlich von Ärzten durchgeführt werden, dürfte es hier wenigstens zur Anwendung eines injizierten Lokalanästhetikums kommen. In Krankenhäusern wird die Operation meines Wissens nach im Regelfall unter Vollnarkose durchgeführt. Das vordringliche Problem sind also die (wenigen) jüdischen Beschneidungen, die durch Mohelim vorgenommen werden.

Der Gesetzentwurf sieht nun folgendes vor:

Da es sich bei der Beschneidung der männlichen Vorhaut um einen Schmerzen verursachenden Eingriff in die körperliche Unversehrtheit handelt, ist als weitere Voraussetzung für die Berechtigung der Eltern zur Einwilligung eine effektive Schmerzbehandlung zu fordern – so auch der Deutsche Bundestag (Beschluss vom 19. Juli 2012: „ohne unnötige Schmerzen“), der Deutsche Ethikrat (Pressemitteilung vom 23. August 2012: „qualifizierte Schmerzbehandlung“) und die Deutsche Schmerzgesellschaft e. V. (Presseinformation vom 3. August 2012: „nur unter adäquater Schmerzbehandlung“). Der Regelungsvorschlag deckt diese Anforderung mit der Formulierung „nach den Regeln der ärztlichen Kunst“ ab, denn diese Regeln gebieten eine im Einzelfall angemessene und wirkungsvolle Betäubung und grundsätzlich eine für den Patienten möglichst schonende Durchführung der Beschneidung (vgl. Stellungnahme der Deutschen Schmerzgesellschaft e. V. vom 3. August 2012; zum Anspruch des Patienten auf eine postoperative Schmerztherapie vgl. Uhlenbruck, MedR 1993, 296 <297>).

Stellt sich die Frage: Was ist eine im Einzelfall angemessene und wirkungsvolle Betäubung und wer entscheidet darüber? Anhaltspunkte dafür liefert das BMJ schon zu Beginn des Entwurfs:

In der Medizin besteht heute Einigkeit, dass die frühere Annahme, Neugeborene hätten kein oder nur ein unterentwickeltes Schmerzempfinden überholt ist. Daher wird auch bei Säuglingen eine Betäubung bzw. Schmerzbehandlung mit dem Ziel, möglichst Schmerzfreiheit zu erreichen, als medizinisch geboten angesehen (vgl. Stellungnahme der Deutschen Schmerzgesellschaft e. V. vom 3. August 2012). Zum Teil wird dabei nach einer Sedierung durch ein Zäpfchen eine Lokalanästhesie im Wege der Injektion vorgenommen, zum Teil erfolgt die Auftragung einer anästhesierenden Salbe (etwa EMLA). Bei älteren Kindern wird der Eingriff auch unter Vollnarkose durchgeführt.

Ich lese das jetzt folgendermaßen: Der Einsatz eines Oberflächenanästhetikums ("anästhesierende Salbe") bei der Beschneidung von Säuglingen ist heute eine medizinisch akzeptierte, gängige Praxis. Jetzt kommt der dritte Schritt der Argumentation:

Über die Durchführung der Beschneidung im Einzelnen bestehen bei den unterschiedlichen Denominationen des Judentums verschiedene Ansichten. Die alte, orthodoxe Tradition (unter anderem Verzicht auf eine Schmerzlinderung) wird aber seit jeher auch von jüdischen Medizinern und Rabbinern kritisch gesehen. Denn der Verzicht auf eine adäquate Schmerzlinderung während der Beschneidung könne dem Kind zum Schaden gereichen, was nicht in der Absicht des religiösen Gebotes liege, zumal sich keine religiöse Vorschrift finden lasse, wonach man bei der Durchführung der Beschneidung Schmerz erleiden müsse (Deusel, a. a. O., S. 130 ff.). Zur Schmerzlinderung werden vielfach lokal Salben aufgetragen und/oder Zäpfchen verabreicht. Vollnarkosen oder Lokalnarkosen
durch injizierte Anästhetika sind bei der im Judentum üblicherweise am achten Tag nach der Geburt durchgeführten Beschneidung dagegen nicht gebräuchlich

Jetzt die Preisfrage: Sehe ich es richtig, dass also jüdische Beschneidungen in Zukunft mindestens unter Anwendung eines Oberflächenanästhetikums (EMLA) stattfinden müssen?

Wenn dem so ist, wäre die Frage, ob das a) ausreichend ist und b) wie gefordert den "Regeln der ärztlichen Kunst" entspricht.

Zu a) würde ich mir als Laie die Frage stellen, warum etwas für Säuglinge geeignet sein soll, was für Erwachsene als unzureichend angesehen würde. Wie der Begriff Oberflächenanästhetikum nahe legt, wird EMLA eigentlich angewendet, um die Haut oberflächlich zu betäuben (zur Verringerung von Einstichschmerzen etwa) und nicht, um einen chirurgischen Eingriff wie eine Beschneidung durchzuführen. Ich hoffe, ich komme dazu, mir die Studienlage irgendwann nochmal genauer anzuschauen, aber es scheint unstrittig zu sein, dass EMLA die Schmerzen während des Eingriffs nicht beseitigt, sondern höchstens lindert.

Zu b) müsste man fragen, ob irgendjemand (außer jüdischen Beschneidern) in Deutschland Beschneidungen unter ausschließlicher Anwendung eines Oberflächenanästhetikums durchführt. Ich bezweifle das sehr. Die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie zur Behandlung der Phimose sehen für den Fall einer Beschneidung eine "Allgemeinanästhesie, ergänzt durch eine Leitungsanästhesie (Penisblock, alternativ Kaudalblock)" vor. Wie soll dann bitte die Anwendung von EMLA den "Regeln der ärztlichen Kunst" entsprechen?

Man könnte jetzt wieder auf die AAP verweisen, die Salben wie EMLA für eine effektive Option hält, obwohl (!) sie selbst sagt, dass injizierte Anästhetika wirksamer sind. Ich habe dort allerdings keine Begründung gefunden, warum man auch die "schmerzhaftere" Variante angemessen findet, wenn bessere Optionen zur Verfügung stehen. Interessant ist allerdings, dass bereits an dieser Stelle sehr gut zu sehen ist, wie selektiv die AAP in dem jüngst veröffentlichten "Technical Report" mit der wissenschaftlichen Literatur umgeht.

Ein Review verschiedener Studien kam 2009 zu folgendem Ergebnis hinsichtlich des Vergleichs von Peniswurzelblock (DPNB) und EMLA: "Based on 35 clinical trials involving 1,997 newborns, it can be concluded that DPNB and EMLA do not eliminate circumcision pain, but are both more effective than placebo or no treatment in diminishing it. Compared head to head, DPNB is substantially more effective than EMLA cream. Ring block and lidocaine creams other than EMLA also reduced pain but did not eliminate it." (Brady-Fryer B, Wiebe N, Lander JA. Pain relief for neonatal circumcision. Cochrane Database Systematic Review. 2009) . Diese Studie findet sich im AAP-Report gar nicht, die Vorgängerstudie von 2004, die im Wesentlichen zum gleichen Ergebnis kommt, wird dort in Bezug auf den Vergleich von EMLA und DPNB nicht herangezogen. Noch krasser finde ich allerdings, was die WHO (in ihrem "Manual for early infant male circumcision under local anaesthesia") der 2009er-Studie entnimmt: "If used correctly it [EMLA] is safe and provides effective anaesthesia." Wer so arbeitet, diskrediert sich (in einer idealen Welt) selbst. So viel auch zur WHO als Gralshüterin der medizinischen Weisheit (auf die sich dann ja auch Medizin-Professoren wie Leo Latasch berufen). Die sind anscheinend nicht einmal in der Lage, die Aussage einer medizinischen Studie zu verstehen.

Wenn man dieser Studie folgt (die methodischen Fragen der Schmerzforschung bei Neugeborenen könnte man wahrscheinlich auch ausführlich diskutieren), ist eine Vollnarkose das einzige Mittel zur Schmerzausschaltung bei der Beschneidung von Neugeborenen. Die nimmt natürlich bei einem medizinisch nicht indizierten Eingriff keiner vor. Und trotzdem: Eine Klarstellung hinsichtlich der Anwendung von EMLA sollte man vom Gesetzgeber fordern. Je weniger Schmerz, desto besser.

Lidocain "zum Aufbringen auf die Haut oder Schleimhaut" scheint nicht verschreibungspflichtig zu sein. EMLA als Lidocain/Prilocain-Mischung ebenfalls nicht.

Schwammig ist der richtige Ausdruck. Was von der Mehrheit der Ärzte (auch in Deutschland) zu Beschneidungen zu hören ist, ist einfach eine Katastrophe.



Auf das Thema Beschneidung wird in diesem Artikel doch gar nicht eingegangen. Oder habe ich was übersehen?


Ergebnis der Studie: "Lidocaine–prilocaine cream is efficacious and safe for the prevention of pain from circumcision in neonates." So argumentiert ja auch die AAP: "Besser als ganz ohne Betäubung" = effektive Anästhesie. Gleichzeitig erwähnt man dann nur am Rande, dass ein Peniswurzelblock effektiver ist, was nach Auffassung der AAP natürlich kein Grund ist, EMLA nicht als effektive Anästhesie zu betrachten. Einfach irre.

Beinahe lustig ist der Hinweis unter Studie: "Supported by Astra Pharma Inc., Canada". Das ist der Hersteller von EMLA.

Dazwischen liegt halt noch der Peniswurzelblock. Wenn der auch keine Schmerzfreiheit schafft, dürfte er wirksamer sein als irgendwelche Sälbchen. Ich kann nur hoffen, dass dieser Punkt in der öffentlichen Debatte noch Aufmerksamkeit findet, auch um die teilweise von den Medien vertretene Behauptung zu entkräften, es handele sich bei dem Gesetzentwurf um einen "Kompromiss". Wie Frau Knobloch gestern im ZDF-Morgenmagazin sagte: Für Juden ändert sich mit diesem Gesetz rein gar nichts.

So wie ich es verstehe, will der Gesetzgeber keine eindeutige Wertung vornehmen, ob eine Beschneidung dem Kindeswohl dient oder nicht, wenngleich er einige Mindestbedingungen formuliert. Die Entscheidung wird schlicht und einfach den Eltern als Treuhändern des Kindeswohls überlassen. Ob wirklich eine Kindeswohlgefährdung vorliegt, die die Einwilligung der Eltern dann rechtlich unwirksam werden ließe, müsste dann ggf. im Einzelfall geprüft werden. Damit sagt der Gesetzgeber natürlich zumindest implizit, dass nicht jede Beschneidung per se eine Kindeswohlgefährdung ist und nimmt dann eben doch eine Bewertung vor, ohne diese aber sauber begründen zu müssen. Das scheint mir ein wesentlicher Widerspruch zu sein, der sich durch den ganzen Entwurf zieht.

Das betrifft dann auch den eigentlich kritischen Punkt der Konstruktion des Gesetzes: "Über einen Eingriff in die körperliche Unversehrtheit entscheiden im Innenverhältnis zwischen Eltern und Kind deshalb – allerdings mit dem steigenden Alter des Kindes unter zunehmender Berücksichtigung seiner Vorstellungen – im Grundsatz letztlich die Eltern." Das will mir (als Nichtjurist) nicht wirklich einleuchten. Und wo liegt hier die Grenze des Entscheidungsspielraums? Immerhin gibt es ja ein explizites Verbot weiblicher Genitalverstümmelung oder körperlicher Bestrafungen. Die Abgrenzung einer strafbaren Ohrfeige von einer legalen Beschneidung erfolgt übrigens nicht über die tatsächlichen körperlichen Folgen, sondern über die Intention der Eltern: das eine Mal geht es um eine "Sanktion für ein Fehlverhalten des Kindes", das andere Mal um das körperliche oder geistige Wohlbefinden.

Wenn man versucht, dem Ganzen eine Logik zu entnehmen, kriegt man Kopfschmerzen. Insofern ist der Gesetzentwurf auch ein kleines politisches Meisterstück. Ebenso wie dieses Spielchen mit dem völlig unzulänglichen Eckpunktepapier und der Anhörung. Wenn sich dann alle schon mal ordentlich abreagiert haben, legt man ein paar Tage später einen geschliffenen Gesetzentwurf vor, der ein paar Scheinzugeständnisse enthält.

Allerdings nur, wenn er seine Grundrechte konkret beeinträchtigt sieht: "Jedermann kann Verfassungsbeschwerde zum Bundesverfassungsgericht erheben, wenn er sich durch die öffentliche Gewalt in einem seiner Grundrechte (vgl. Art. 1 bis 19 Grundgesetz [GG]) oder bestimmten grundrechtsgleichen Rechten (Art. 20 Abs. 4, Art. 33, 38, 101, 103, 104 GG) verletzt glaubt." (Das Bundesverfassungsgericht)

Das würde eine Verfassungsbeschwerde in diesem Fall eigentlich unmöglich machen. Wie hier diskutiert wurde, hat aber vielleicht jedes "nicht einsichts- und urteilsfähige männliche Kind" (bzw. dessen Eltern) die Möglichkeit zur Verfassungsbeschwerde. Mal sehen, wer sich findet, um die ganze Sache dann voranzubringen.