Neues von der Schmerzbehandlung - Anästhesie und Intensivmedizin, Januar 2014 - Leserbrief von Dr. Pabst und Erwiderungen von Dr. Kaufmann und Roth

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    • Neues von der Schmerzbehandlung - Anästhesie und Intensivmedizin, Januar 2014 - Leserbrief von Dr. Pabst und Erwiderungen von Dr. Kaufmann und Roth

      In der Zeitschrift „Anästhesie und Intensivmedizin“ vom Januar 2014 ist ein „Brief an den Herausgeber“ von der Anästhesistin Dr. Birgit Pabst veröffentlicht, der eine Stellungnahme zu einem Artikel von Dr. Jost Kaufmann, Prof. Leo Laschat und Prof. Frank Wappler mit dem Titel „Perioperative Schmerztherapie bei Frühgeborenen, Säuglingen und Kleinkindern“ enthält. Der Artikel von Dr. Kaufmann et.al. erschien im Jahre 2012 ebenfalls in der o.g. Zeitschrift und wurde hier im Forum bereits erwähnt und diskutiert.

      Angehängt an die Stellungnahme von Frau Dr. Pabst sind Erwiderungen des verantwortlichen Artikelautors Dr. Kaufmann sowie von Prof. Bernhard Roth aus der Abteilung „Neonatalogie und pädiatrische Intensivmedizin“ der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin der Universität Köln, der in der Stellungnahme von Dr. Pabst Erwähnung fand.

      In ihrer Stellungnahme belegt Dr. Pabst, dass die im Originalartikel zitierte Referenzliteratur „auf keinen Fall für eine Empfehlung und einen wissenschaftlichen Nachweis der Wirksamkeit des NNS (Nicht-nutrives-Saugen) hinreichend“ ist, um eine adäquate Schmerzreduktion bei Neugeborenen zu erreichen. Des weiteren weist Dr. Pabst darauf hin, dass nach neuerer wissenschaftlicher Forschung die beobachtbaren Ausdrucksweisen sowohl des kindlichen als auch des erwachsenen Patienten keinen unmittelbaren Schluss auf die tatsächliche Schmerzerfahrung zulassen (Slater-Studie). Dr. Pabst sieht ein erhebliches Missbrauchspotential in der von Dr. Kaufmann et.al. gegebenen Empfehlung durch rituelle Beschneider und findet sich (neben Prof. Latasch im Ethikrat und Stephan Kramer vor dem Rechtsausschuss) durch einen Vortrag von Prof. Roth auf dem Kongress jüdischer Mediziner im Jahre 2012 bestätigt, in dem Prof. Roth (neben der Anwendung der EMLA-Creme) das NNS mit einer Glukoselösung für die Schmerzbehandlung bei der rituellen Beschneidung empfahl.
      Dr. Pabst zeigt in ihrer Stellungnahme darüber hinaus die Co-Autorenschaft von Forschern über NNS und über EMLA sowie die Beteiligung des Herstellers der Creme an den einschlägigen Untersuchungen auf, und weist zusätzlich darauf hin, dass die Europäische Arzneimittelagentur die Anwendung von EMLA mittlerweile als „ethisch inakzeptabel“ eingestuft hat. Darauf hin seien die Anwendungshinweise in den Gebrauchsinformationen entsprechend getilgt worden.

      In seiner Stellungnahme zum Leserbrief von Dr. Pabst besteht Dr. Kaufmann darauf, dass er sich in seinem Artikel ausschliesslich auf die Anwendung des NNS und der Emla-Creme bei Venenpunktionen und nicht bei operativen Schmerzen bezogen habe.

      „Wie die Kollegin dann aus unseren Ausführungen ableitet, dass wir das NNS als ‚wirksames Schmerzlinderungsverfahren‘ zur Neugeborenenzirkuszision empfehlen, bleibt ein unlösbares Rätsel und bedarf keines weiteren inhaltlichen Kommentars.“

      Dr. Pabst hat jedoch überhaupt gar nichts „abgeleitet“, sondern auf das „Missbrauchspotential“ der Dr. Kaufmann’schen Empfehlung durch rituelle Beschneider hingewiesen und dies auch belegt. Dr. Kaufmann unterstellt auf gröblich unredliche Art, dass Dr. Pabst „unseren Zeitschriftenartikel in verfälschender Weise zu instrumentalisieren“ sucht, nämlich für ihre Forderung nach adäquater Anästhesie bei der rituellen Beschneidung. Dr. Kaufmann nennt dies „inakzeptabel“. Er empfiehlt Dr. Pabst, „der eigenen Sache keinen Schaden durch den unsachgemässen Umgang mit den Aussagen Anderer zuzufügen“.

      Für mich selbst bleibt es viel eher ein „ungelöstes Rätsel“, warum Dr. Kaufmann sich nach wie vor hartnäckig weigert, auf das von Dr. Pabst belegte Missbrauchspotential seiner Empfehlung einzugehen, und sich hinter dem Hinweis zu verschanzen, er habe ja doch keinerlei Aussagen zur Beschneidung gemacht. Stattdessen wird Dr. Pabst von ihm unterstellt, sie habe seinen Artikel „in verfälschender Weise instrumentalisiert“. Wer ihren Artikel jedoch genau liest, wird ohne weiteres erkennen, dass dies in keinster Weise der Fall ist.

      In einer weiteren Stellungnahme zum Leserbrief von Dr. Pabst bezeichnet Prof. Roth diesen als „ausgesprochen investigativ“. (Ich hoffe, mich getäuscht zu haben, hier einen negativen Unterton herauszuhören.)
      Prof. Roth weist wie Dr. Kaufmann auf die schmerzstillende Wirkung des NNS mit Glukose- bzw. Saccaroselösungen hin, die er für wissenschaftlich bewiesen hält. Jedoch nur bei „kurzdauernden und und gering schmerzhaften Massnahmen bei Früh- und Neugeborenen in den ersten zwei Lebenswochen“.

      „Für die Behandlung von postoperativen Schmerzen sind Saccarose-/Glukoselösungen als alleinige Massnahmen jedoch völlig ungeeignet“.

      Man freut sich (wenigstens bis dahin), dass wenigstens Prof. Roth hier zu einer eindeutigen Stellungnahme bereit ist!

      Im weiteren Verlauf seiner Ausführungen nimmt Prof. Roth diese Aussage jedoch erstaunlicherweise wieder zurück:

      „Die Anwendung nicht-pharmakologischer Massnahmen ist im Ritual der Brit Milah in gewissem Sinne bereits enthalten und leicht in dem hier gewünschten Sinne zu intensivieren.“

      Wenn etwas „völlig ungeeignet“ ist, nützt es wohl kaum, wenn es „intensiviert“ wird. Dass Prof. Roth sich hier selbst widerspricht, scheint ihm nicht aufgefallen zu ein.

      Die EMLA-Creme betreffend macht Prof. Roth dann einen Unterschied:

      „In der Tat, EMLA ist als analgetische Massnahme im Rahmen der ‚medizinischen‘ Zirkumzision ungeeignet, aber für die Brit Milah kann das Präparat zur Schmerzprävention wertvoll sein.“

      Den Grund dafür sieht Prof. Roth in der besonderen Schnittechnik mit der Mogen-Klemme, die genau dort ansetze, wo EMLA wirke. Dass EMLA dort nur ein kleines bisschen wirkt, unterschlägt Prof. Roth. Von einer angemessenen Schmerzbekämpfung kann jedenfalls keine Rede sein!

      Prof. Roth bedauert zum Schluss seiner Stellungnahme, dass die Europäische Arzneimittelbehörde EMLA als ehtisch inakzeptabel eingestuft habe. Daraus sei ein „neues ethisches Dilemma“ entstanden. Dabei vergisst Prof. Roth, welches „ethische Dilemma“ durch die auch von ihm selbst als ungeeignet eingestufte Anwendung von EMLA bestanden hat!!!

      Ich empfinde die Stellungnahmen von Dr. Kaufmann und Prof. Roth schlichtweg als Eiertanz. Die Auswahl der von ihnen zitierten Studien ist selektiv; die Weigerung, auf bestimmte von Dr. Pabst aufgezeigte Fakten wie z.B. die Verwicklung des EMLA-Herstellers und den Missbrauchsverdacht der Studien durch rituelle Beschneider einzugehen, ist unverständlich; die Charakterisierung des Vorgehens von Dr. Pabst ist aus meiner Sicht ehrenrührig, wenn nicht beleidigend.

      Statt dieser und anderer Eiertänze um die Übertragbarkeit von umstrittenen und zweifelhaften Untersuchungen über die Schmerztherapie bei Neugeborenen auf die rituelle Beschneidung fortzuführen, sind die Befürworter aufgefordert, den exakten Ablauf der rituellen Beschneidung zu beschreiben, und die Wirksamkeit von schmerzbekämpfenden Massnahmen wissenschaftlich darzustellen. Solange dies nicht erfolgt ist, kommt die rituelle Säuglingsbeschneidung aus dem Geruch, eine Kindsmisshandlung zu sein, nicht heraus.

      Aufgefordert ist aber auch die deutsche Ärzteschaft, die offensichtlichen Widersprüche in der Argumentation von Prof. Roth zu kritisieren. Es kann ja wohl nicht angehen, dass ein und derselbe Professor eine Methode empfiehlt, die er selbst für ungeeignet hält!
      "Man muss diese versteinerten Verhältnisse dadurch zum Tanzen zwingen, dass man ihnen ihre eigne Melodie vorsingt!" K.M.
    • ...und leicht in dem hier gewünschten Sinne zu intensivieren.“


      Branntwein statt Süßwein! Gib dem Baby Zucker! Noch mehr Zucker! Woran war nochmal Franjo gestorben?

      Und was wäre, wenn der "Sinn" für manche gar nicht erwünscht wäre?

      Man muss diese versteinerten Verhältnisse ...zum Tanzen zwingen


      Offenbar tanzen sie schon:

      werner wrote:

      Ich empfinde die Stellungnahmen von Dr. Kaufmann und Prof. Roth schlichtweg als Eiertanz.

      There is no skin like foreskin
    • Dieser "Eiertanz" ist doch ein eindeutiger Beleg für die derzeit vergiftete Atmosphäre.
      Frau Dr. Pabst wirft man vor, irgendwie unlauter vorzugehen.

      Ich meine mich zu erinnern, dass Kaufmann die Anwendung von EMLA bei der Venenpunktion als einigermaßen wirksam befunden hat,
      EMLA ist (unter Berücksichtigung der Herstellerangaben) – in Kombination mit dem NNS – für die Anwendung bei einer Venenpunktion geeignet

      jedoch eine klare Grenze gesetzt hat für Anwendung einer Schmerzunterdrückung bei Säuglingen, nämlich, sie müsse so sein, wei bei Erwachsenen:


      Die perioperative Schmerztherapie bei Kindern sollte nach den gleichen Grundprinzipien wie beim Erwachsenen erfolgen.

      Das ist soweit eindeutig, aber irgendwie weigert er sich klar zu sagen, dass es für eine Beschneidung im Säuglingsalter keine wirksame Anästhesie gibt, die ohne Gefahr wäre.

      Die Frage ist: warum schreibt er nicht, was sich aus seinem Artikel ableiten lässt? Hier kann man nur mutmaßen.

      Auch über den Beschneidungsstatus von Dr. Roth und seine Nähe zum Judentum will ich ich jetzt mal lieber nicht mutmaßen. Seine Einlassungen halte ich für peinlich in Ihrer offensichtlichen Orientiertheit.
    • Ich möchte noch dazu ergänzen, dass bei älteren Kindern zur Bekämpfung der Blutungen genäht wird. Auch dieser "State of Art" wird bei Säuglingen nicht eingehalten. Den Grund dafür kann man sich vorstellen: sie brüllen wie am Spiess.

      Was auch hier (wie bei den meisten anderen Autoren) völlig unter den Tisch fällt, ist der Schmerz bei der Lösung der Vorhautverklebung vor der eigentlichen Beschneidung. Manche Autoren behaupten, dass dieser grösser sei als der eigentliche Schnitt. Aus der Taddio-Untersuchung geht eindeutig hervor, dass Emla hier kein bischen irgendetwas bewirkt!

      Bei gutwilliger Betrachtung könnte man bei beiden Autoren hineinlesen, dass sie aus medizinischer Betrachtung heraus - um es einmal salopp auszudrücken - nicht ganz glücklich sind. Auch sie können sich aber nicht gänzlich um die Fakten herumdrücken. Zumindest bei Prof. Roth taucht jedoch explizit (!) das "Argument" auf, dass man aufgrund der deutschen Vergangenheit den Juden gegenüber nicht...usw.
      Übrigens exakt die gleiche Argumentation, die Dr. Becker in seinem Buch vertritt.
      "Man muss diese versteinerten Verhältnisse dadurch zum Tanzen zwingen, dass man ihnen ihre eigne Melodie vorsingt!" K.M.
    • Also Loidde, ist doch ganz einfach:

      wenn ihr mal richtig dolle Schmerzen habt, greift nicht zu so nebenwirkungsträchtigen Sachen wie Diclofenac (Herzinfarkt), Metamizol (Agranulozytose), Paracetamol (Leukämie) - macht euch eine Nuckelflasche mit Zuckerwasser - reicht völlig, das betäubt total - und spart noch Rezeptgebühr!

      There is no skin like foreskin
    • werner wrote:

      das "Argument" auf, dass man aufgrund der deutschen Vergangenheit den Juden gegenüber nicht...usw.


      Genau das habe ich (nur) angedeutet. Im Wissenschaftlichen Betrieb ist das kein Argument und auch sonst ist es eine Rauchbombe, die einen Dialog verhindern soll, durch Ostrazismus am unliebsamen Widersacher.
      Das ist als Methode einfach zu billig, wenn es um unteilbare Menschenrechte geht.
    • Fidelis wrote:


      Das ist als Methode einfach zu billig, wenn es um unteilbare Menschenrechte geht.

      Es wird hier ja die Frage nach der ärztlichen Ethik berührt: welche Rolle spielen/dürfen spielen weltanschauliche/ religiöse Fragen bei ärztlichen Entscheidungen? Dürfen sich Ärzte zu Gehilfen solcher Anschauungen hergeben? Es lassen sich mit Sicherheit Beispiele konstruieren, wo die Bedenklichkeit solchen Vorgehens mehr als deutlich wird.
      "Man muss diese versteinerten Verhältnisse dadurch zum Tanzen zwingen, dass man ihnen ihre eigne Melodie vorsingt!" K.M.
    • Danke für den aufschlussreichen Beitrag. Die Windungen, die die Kritiker von Dr. Pabst vollführen, sind groteske intellektuelle Verrenkungen.

      werner wrote:

      sind die Befürworter aufgefordert, den exakten Ablauf der rituellen Beschneidung zu beschreiben, und die Wirksamkeit von schmerzbekämpfenden Massnahmen wissenschaftlich darzustellen. Solange dies nicht erfolgt ist, kommt die rituelle Säuglingsbeschneidung aus dem Geruch, eine Kindsmisshandlung zu sein, nicht heraus.
      Aus dem Geruch der Kindesmisshandlung käme die rituelle Säuglingsbeschneidung vielleicht heraus, wenn sie schmerzfrei erfolgt. Aber nicht aus dem Tatbestand der ungerechtfertigten Körperverletzung. Mir ist wichtig, dieses gleichzeitig zu betonen, damit niemand daraus ableitet, es ist alles nicht so schlimm, wenn es nur schmerzfrei zugeht.... "das bisschen Haut und es tut gar nicht weh".
      Aufrichtig zu sein kann ich versprechen, unparteiisch zu sein aber nicht. (JWvG)
      Auch für die Religionsfreiheit gilt: "Freiheit ist immer nur die Freiheit des anders Denkenden." (R.Luxemburg)
    • R(h)einwein wrote:

      Aus dem Geruch der Kindesmisshandlung käme die rituelle Säuglingsbeschneidung vielleicht heraus, wenn sie schmerzfrei erfolgt. Aber nicht aus dem Tatbestand der ungerechtfertigten Körperverletzung. Mir ist wichtig, dieses gleichzeitig zu betonen, damit niemand daraus ableitet, es ist alles nicht so schlimm, wenn es nur schmerzfrei zugeht.... "das bisschen Haut und es tut gar nicht weh".
      Die Frage nach der Schmerzbehandlung könnte auch meiner Sicht höchstens dazu führen, dass man nicht von brutaler Kindesmisshandlung, sondern nur noch von Kindesmisshandlung spricht. Eine Misshandlung ist jede Tat an einem Menschen oder Tier, die dessen körperliche Unversehrtheit oder dessen Wohlbefinden mehr als unerheblich beeinträchtigt.

      de.wikipedia.org/wiki/Misshandlung

      Im übrigen spielt es daher ja auch keine Rolle, ob eine Zwangsbeschneidung aus rituellen oder anderen nicht medizinischen Gründen vollzogen wird wie z.B. in den USA. Zwangsbeschneidungen sind und bleiben aus meiner sich verachtenswert, weil sie dem Betroffenen den Respekt und das nötige Mitgefühl verwehren.
      Der Unterschied zwischen Dogmatikern und Aufklärern besteht bei der Beschneidungsdebatte darin, dass die einen kindliche Vorhäute und die anderen alte Zöpfe abschneiden wollen. (Quelle: NoCut)
    • Der Leserbrief von Dr. Birgit Pabst und die Erwiderungen in Anästhesie und Intensivmedizin, Januar Heft 2014 sind zur Veröffentlichung freigegeben...
      Hier also das PDF!
      Files
      • Die Vorhaut kann mit einer Rosenknospe verglichen werden. Wie eine Rosenknospe wird sie erst blühen, wenn die Zeit gekommen ist. Niemand öffnet eine Rosenknospe, um sie zum Blühen zu bringen (Dr. med. H. L. Tan).
      • Alle Wahrheit verläuft in drei Stadien: Im ersten wird sie verlacht. Im zweiten wird sie vehement bekämpft. Im dritten wird sie als selbstverständlich anerkannt (Arthur Schopenhauer).
      • Toleranz wird zum Verbrechen, wenn sie dem Bösen gilt (Thomas Mann)
    • Ablösung der Vorhaut von der Eichel

      Weiß jemand welche Belege es gibt zur Schmerzhaftigkeit der Vorhautlösung?. Ich weiß dazu nur, daß auch das ein Eingriff ist, der bei Kindern in Allgemeinanästhesie durchgeführt wird. Selbst wenn niemand das Messer schwingt. Der Eingriff hat eine OPS: 5-640.5
      • Die Vorhaut kann mit einer Rosenknospe verglichen werden. Wie eine Rosenknospe wird sie erst blühen, wenn die Zeit gekommen ist. Niemand öffnet eine Rosenknospe, um sie zum Blühen zu bringen (Dr. med. H. L. Tan).
      • Alle Wahrheit verläuft in drei Stadien: Im ersten wird sie verlacht. Im zweiten wird sie vehement bekämpft. Im dritten wird sie als selbstverständlich anerkannt (Arthur Schopenhauer).
      • Toleranz wird zum Verbrechen, wenn sie dem Bösen gilt (Thomas Mann)
    • Pflegewiki beschreibt den Vorgang bei Anwendung der Gomco-Klemme wie folgt:

      "Bei Säuglingen und kleinen Jungen ist die Vorhaut fest mit der Eichel verklebt.
      Eine geschlossene Gefäßklemme wird zwischen die Eichel und die Vorhaut gerammt. Mit der Gefäßklemme wird zwischen der Vorhaut und der Eichel rings um die Eichel herum gestochert, um diese Vorhaut von der Eichel abzureißen."

      pflegewiki.de/wiki/Zirkumzision#Freihand-Beschneidung
      "Man muss diese versteinerten Verhältnisse dadurch zum Tanzen zwingen, dass man ihnen ihre eigne Melodie vorsingt!" K.M.
    • "Since the foreskin is fused to the glans of the penis at birth the first step in circumcising the infant is using hemostats to rip apart the adhesive compound adhering the foreskin to the glans. This is equivalent to using a razor blade to rip apart the adhesive compound adhering your fingernails to the nail bedding."


      facebook.com/INTACTFL/posts/632792950111958
      "Man muss diese versteinerten Verhältnisse dadurch zum Tanzen zwingen, dass man ihnen ihre eigne Melodie vorsingt!" K.M.
    • Das ist ein "Eiertanz" weil mal wieder alles um den heißen Brei herumredet: der Schmerz ist Programm!

      Most prominent acharonim rule that the mitzvah of brit milah lies in the pain it causes, and anesthetic, sedation, or ointment should generally not be used.[5] Eliezer Waldenberg, Yechiel Yaakov Weinberg, Shmuel Wosner, Moshe Feinstein and others agree that the child should not be sedated, although pain relieving ointment may be used under certain conditions; Shmuel Wosner particularly asserts that the act ought to be painful, as per Psalms 44:23.[5


      en.wikipedia.org/wiki/Brit_milah

      „[das Baby] erhält nicht einmal eine örtliche Narkose, denn den Bund mit Gott muss man sozusagen bei vollem Bewusstsein vollziehen. Natürlich schreit das Baby, natürlich tut ihm der Eingriff weh.“ (Paul Spiegel: Was ist koscher? Jüdischer Glaube, jüdisches Leben. München 2003, S. 40)

      There is no skin like foreskin
    • Selbstbestimmung wrote:

      Natürlich schreit das Baby, natürlich tut ihm der Eingriff weh
      (Paul Spiegel: Was ist koscher? Jüdischer Glaube, jüdisches Leben. München 2003, S. 40)

      vs.
      Den 400 Ärzten und Juristen sei gesagt, so Knobloch: »Wir tun unseren Kindern nicht weh!
      juedische-allgemeine.de/article/view/id/13582
      ?(
      Wenn aus Recht Unrecht wird, wird Widerstand zur Pflicht! (Bertold Brecht)
      Bräuche und Traditionen können den Menschen an jegliche Abscheulichkeiten gewöhnen (G.B. Shaw)
      Nicht unseren Vorvätern wollen wir trachten uns würdig zu zeigen - nein: unserer Enkelkinder! (Bertha von Suttner)
      tredition.de/autoren/clemens-b…-schnitt-paperback-44889/
    • Selbstbestimmung wrote:


      der Schmerz ist Programm!

      Für ultra-orthodoxe Juden gilt das mit Sicherheit. Es gab/gibt deshalb im nicht-ultra-orthodoxen Judentum die Diskussion, ob Anästhesie halachisch erlaubt sei. Dies wird heute allgemein so gesehen. Verwiesen wird dabei meistens auf den jüdischen Medizinethiker Abraham Steinberg.
      Auf diesem Hintergrund erkennt man, welch enormer "Fortschritt" es war, auch nur das Zuckernuckeln zuzulassen...
      "Man muss diese versteinerten Verhältnisse dadurch zum Tanzen zwingen, dass man ihnen ihre eigne Melodie vorsingt!" K.M.
    • NoCut wrote:

      Eine Misshandlung ist jede Tat an einem Menschen oder Tier, die dessen körperliche Unversehrtheit oder dessen Wohlbefinden mehr als unerheblich beeinträchtigt.
      Der Definition schließe ich mich gern an. Das Merkmal der Erheblichkeit sehe ich aufgrund der Berichte, die in diesem Forum eingestellt wurden, wegen der Folgewirkungen als gegeben - auch wenn die Beschneidung im Idealfall absolut schmerzfrei erfolgen sollte.
      Aufrichtig zu sein kann ich versprechen, unparteiisch zu sein aber nicht. (JWvG)
      Auch für die Religionsfreiheit gilt: "Freiheit ist immer nur die Freiheit des anders Denkenden." (R.Luxemburg)
    • werner wrote:

      Für ultra-orthodoxe Juden gilt das mit Sicherheit.


      Die Frage ist, nur für die Ultras, oder auch für viele "gewöhnliche" Orthodoxe? Wobei die Abgrenzung vielleicht eh nicht einfach ist.
      Und dann: das ist doch gerade der "Witz" bei EMLA: Dass der Schmerz nicht ausgeschaltet wird, sondern nur mehr oder weniger gedämpft - das Baby bekommt den Schmerz mit, und das ist wichtig.

      There is no skin like foreskin
    • Es ist doch aber ein Unterschied, ob der Schmerz ein erklärtes Ziel oder ein notwendiges Übel darstellt. Für das Kind ist dieser Unterschied allerdings unbedeutend...
      "Man muss diese versteinerten Verhältnisse dadurch zum Tanzen zwingen, dass man ihnen ihre eigne Melodie vorsingt!" K.M.
    • Reichlich verwundert ist übrigens die Fachwelt über das von Dr. Kaufmann für die Schmerzbehandlung gerühmte "facilitated tackling".

      "Zusätzlich kann das als „facilitated tackling“ beschriebene Einwickeln des Kindes in embryonaler Haltung (mit gebeugten Extremitäten) hilfreich sein."


      Da grübelt man natürlich herum, was damit gemeint sei. Google spuckt darüber keinen einzigen Treffer aus. Allerdings kennt man den Ausdruck "Tackling" aus der Fussballsprache: das robuste, wenn auch faire Hineingrätschen in den Gegner. Allerdings kann man sich nicht so recht vorstellen, wie ein "gestütztes Hineingrätschen" in das Kleinkind diesem bei der Schmerzlinderung helfen soll. Eher das Gegenteil wäre zu erwarten.

      Nun ist es andererseits allerdings so, dass "facilitated TUCKING" durchaus bei der Schmerzbehandlung diskutiert wird (in aller Regel bei Frühgeborenen). Das sieht dann ungefähr so aus:

      cryptocheilus.files.wordpress.…d-tucking.jpg?w=300&h=179

      Erwähnt wird das "facilitated tucking" auch von Prof. Roth in seiner Antwort auf den Leserbrief von Frau Dr.Pabst.

      "...einige andere Massnahmen...und das Facilitated Tucking bilden heute die Grundlagen für das Konzept der nicht-pharmakologischen Stress- und Schmerzmodulation."


      "Und was hat das mit der Beschneidung zu tun?", mag sich der ungeduldige Leser jetzt fragen. Die Antwort von Prof. Roth lautet:

      "Die Anwendung nicht-pharmakologischer Massnahmen ist im Ritual der Brit Milah in gewisser Weise bereits enthalten und leicht in dem hier gewünschten Sinne zu intensivieren (Glukose-Lösung, Nicht-Nutrives Saugen, Facilitated Tucking)."


      Ab sofort werden rituelle Beschneidungen also in der Embryostellung des Säuglings vorgenommen. Die Frage, ob dadurch möglicherweise die Komplikationsrate noch weiter steigt, könnte dahingehend beantwortet werden, dass der Säugling wegen des "Facilitated Tucking" jedenfalls nur wenig davon mitbekäme. Leider ist dies jedoch schon bei "minor procedures" nur in geringem Mass der Fall. Über die Wirkung des "facilitated tucking" teilt uns nämlich die Studie, die uns Prof. Roth empfiehlt, folgendes mit:

      "Non-nutritive sucking reduced PIPP pain scores more effectively than facilitated tucking."


      ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22001561


      Was, fragen wir uns, lernen wir daraus? Dass Dr. Kaufmann mehr Ahnung hat vom Fussball als von der Schmerzbehandlung? Dass Prof. Roth keinen blassen Dunst hat, wie die Brit Milah abläuft? Dass Prof. Roth kein "Argument" zu billig ist, um dem "ethischen Dilemma" der Säuglingsbeschneidung zu entkommen? Wahrscheinlich von Allem ein bisschen.

      Übrigens: "Tucking" ist eine Methode, die in der transsexuellen Szene benutzt wird, und darin besteht, die Geschlechtsteile nach hinten zwischen die Beine zu ziehen, um deren Fehlen zu suggerieren. Eine Beschneidung sollte man dann aber auf gar keinen Fall durchführen!
      "Man muss diese versteinerten Verhältnisse dadurch zum Tanzen zwingen, dass man ihnen ihre eigne Melodie vorsingt!" K.M.
    • Es gibt keinen Zusammenhang zwischen meinem Artikel und Beschneidungen

      Mein Artikel fasst in bisher nicht dagewesener Ausführlichkeit und Deutlichkeit die Notwendigkeit zusammen, auch kleinsten Früh- und Neugeborenen eine adäquate Schmerztherapie zu machen. Unter Anderem mache ich explizit auf die lebensbedrohlichen Folgen (z.B. durch Hirnblutungen/Infarkte (abgekürzte Fachbegriffe PVL/IVH)) einer unzureichenden Schmerztherapie aufmerksam. Wie deutlicher müsste ich denn noch werden? Ich fordere ebenso eindeutig eine vollständige Schmerztherapie für jeden Eingriff. Sowohl meine Aussagen zu NNS als auch EMLA beziehen sich expilizit ausschließlich auf die Venenpunktion. Für eine vernünftige Narkose unter vollständiger Schmerzfreiheit braucht man nunmal einen Venenzugang. Die Anlage eines solchen ist unter der empfohlenen Kombination beider Verfahren einerseits wissenschaftlich bewiesen, andererseits klinisch 100%ig eindeutig schmerzfreier, als ohne die genannten Maßnahmen. JEDER, der mal regelmäßig mit Neugeborenen gearbeitet hat wird bestätigen! Das ist der Standard in JEDER Neonatologie weltweit. Dies ist eine derat banale Tatsache, dass es traurig genug ist, dieses zu erwähnen zu müssen. Ich tue dies nur, weil es viele Anästhesisten gar nicht kennen oder nicht verwenden.

      Es gibt keinen Zusammenhang zwischen meinen Aussagen und Menschen, die Kinder ohne adäquate Schmerztherapie operieren. Wenn ich persönlich gefragt würde, verurteile ich dies auf das allerschärfste. Wenn ich zu bestimmen hätte, müsste ein solches Vorgehen juristisch eindeutig verboten und geahndet werden. Ich habe es aber nicht zu bestimmen. Und diese Meinung hat überhaupt nichts in einer wissenschaftlichen Übersichtsarbeit über Schmerztherapie zu suchen. Und das ist genau der Punkt, den ich Frau Dr. Pabst vorwerfe: vollständig unabhängige Dinge miteinander zu vermischen.

      Ich glaube nicht, dass nur durch meinen Beitrag dieses Forum endlich zu einer sachlichen Argumentationsweise findet. Ich bin der Einzige hier, seinen echten Namen nennt. Warum ist das so?

      Ich werde mich an dieser Stelle vermutlich nicht erneut äußern. Jeder der mit mir sachlich argumentiern möchte, erreicht mich unter [email protected]
    • Ich würde gern zwei Dinge unterscheiden. Das eine ist Ihre Darlegung der Schmerzbehandlung bei Venenpunktionen. Über diese Darlegung kann man - sachlich - diskutieren. Die diesbezüglichen Kritikpunkte hat m.A. Frau Dr. Pabst überzeugend dargelegt.

      Das andere ist die Verbindung Ihrer Darlegung mit der Beschneidungspraxis. Niemand, auch Frau Dr. Pabst nicht, hat behauptet, dass Sie eine solche Verbindung herstellen. Ich sehe deshalb eigentlich auch keine Notwendigkeit, dass Sie sich dagegen zur Wehr setzen.
      Diese Verbindung wird nicht von Ihnen, sondern, wie Frau Dr. Pabst ausdrücklich dargelegt hat, von in der Beschneidungspraxis Tätigen, rituellen wie medizinischen, Operateuren hergestellt. Darüber, ob die in Ihrem obigen Kommentar eindeutige Ablehnung der Übertragung Ihrer Darlegung bezüglich Venenpunktion auf die Beschneidung in diese Darlegung hinein gehört hätte, kann man m.A. durchaus streiten. Auf dieser Basis bin ich mit Frau Dr. Pabst nach wie vor der Ansicht, dass angesichts des beschriebenen Missbrauchs Ihrer Darlegung durch die Beschneider eine entsprechende Abgrenzung Ihrerseits angebracht gewesen wäre, und keineswegs darin "nichts zu suchen" gehabt hätte. Es handelt sich dabei ja nicht um die Äusserung einer "Meinung", sondern um wissenschaftlich begründbare Tatsachen.

      Auf alle Fälle danke ich Ihnen, dass Sie dazu jetzt eindeutig Stellung genommen haben.
      "Man muss diese versteinerten Verhältnisse dadurch zum Tanzen zwingen, dass man ihnen ihre eigne Melodie vorsingt!" K.M.
    • Vielen Dank auch von mir für Ihre Stellungnahme. Ich werde mich aus dieser Diskussion heraushalten, mir fällt nur ein Satz hier sehr unangenehm auf:

      Dr. Jost Kaufmann wrote:

      Ich bin der Einzige hier, seinen echten Namen nennt. Warum ist das so?
      Ich spreche zunächst nur für mich, bin mir aber sicher, dass andere Betroffene das genauso sehen:
      Hier geht es um ein heikles und in jedem Sinne intimes Thema. Wir besprechen nicht das Für und Wider eines größeren Parkplatzes im Gewerbegebiet Nord von Hintertupfing. Wir besprechen vielmehr, was die Vorhautamputation mit uns gemacht hat und noch immer macht.
      Dass dies vielen Männern nicht mal in der Anonymität des Internet möglich ist, scheint vielerorts noch nicht in ausreichendem Maße angekommen zu sein.
      Wir sprechen von Verletzung, von Scham, von Wut, von Angst, von Schmerz, von psychischen und sexuellen Problemen.

      Sollen wir dies Ihrer Ansicht nach ernsthaft mit vollem Namen machen?
      Wenn aus Recht Unrecht wird, wird Widerstand zur Pflicht! (Bertold Brecht)
      Bräuche und Traditionen können den Menschen an jegliche Abscheulichkeiten gewöhnen (G.B. Shaw)
      Nicht unseren Vorvätern wollen wir trachten uns würdig zu zeigen - nein: unserer Enkelkinder! (Bertha von Suttner)
      tredition.de/autoren/clemens-b…-schnitt-paperback-44889/
    • Zunächst einmal auch von mir besten Dank für Ihre Klarstellung.

      Weguer hat Ihnen schon erläutert, warum wir hier nicht mit unserem Klarnamen auftreten. Dem habe ich nichts hinzuzufügen.

      Dass Forschungsergebnisse zu schädlichen Zwecken missbraucht werden können, ist ja nicht neu. Im Zuge der Beschneidungsdebatte wurde deutlich, dass genau dies auch mit den entsprechenden Untersuchungen zur nicht-pharmakologischen Schmerzbekämpfung oder dem Einsatz von topischen, nur mäßig schmerzstillenden Wirkstoffen bei der Beschneidung von Neugeborenen der Fall ist.

      Ich bin der Meinung, dass es auch für Wissenschaftler eine ethische Verpflichtung darstellt, sich früh und in aller Deutlichkeit von solchen Missbrauchsversuchen zu distanzieren und auch ggf. Verzerrungen oder missbräuchliche Auslegungen der eigenen Ergebnisse richtigzustellen.

      Mein persönlicher Eindruck ist, dass dies nun erst erfolgte, nachdem Frau Pabst noch einmal ausdrücklich auf den Missbrauch hingewiesen hat.
      Noch in Ihrer Replik auf den Leserbrief von Frau Pabst schrieben Sie:

      Es scheint offenbar ein generelles Anliegen der Kollegin zu sein, darauf hinzuweisen, dass sie für bestimmte, religiös motivierte Praktiken wie die Neugeborenenzirkumzision durch Mohelim, eine adäquate Analgesie bzw. Anästhesie fordert.

      Mit Verlaub, aber das klingt ein wenig so, als sei das zwar das Anliegen der Kollegin, aber nicht Ihr (Dr. Jost Kaufmanns) Anliegen, obwohl es das eben aufgrund der oben erwähnten ethischen Verpflichtung m.E. sehr wohl sein sollte. Ich bin froh, dass Sie diesem Eindruck nun hier entgegengetreten sind und sich von der missbräuchlichen Verwendung der Forschungsergebnisse distanzieren. Dafür nochmals meinen besten Dank!
    • Roth wrote:

      "Die Anwendung nicht pharmakologischer Maßnahmen ist im Ritual der Brit Milah in gewissem Sinne bereits enthalten und leicht in dem hier gewünschten Sinne zu intensivieren (Glukose-Lösung, nicht-nutritives Saugen, Facilitated Tucking)."



      Roth sagt damit explizit: Das soll so gemacht werden und wirkt. Und belegt damit in eindrucksvoller Weise das Mißbrauchspotential. Gegenüber solchen Formulierungen, sollte man auf Distanz gehen. Ich unterstelle mal, dass Dr. Kaufmann sich demgegenüber de facto bereits distanziert hat, durch folgende Äußerung:

      Dr. Jost Kaufmann wrote:

      Ich fordere ebenso eindeutig eine vollständige Schmerztherapie für jeden Eingriff. Sowohl meine Aussagen zu NNS als auch EMLA beziehen sich expilizit ausschließlich auf die Venenpunktion


      Auch wenn das Beschneidungsforum nicht zur anästhesiologischen Standardlektüre gehört, reicht mir das. Deutlicher braucht man nicht werden.
    • werner wrote:

      Prof. Leo Laschat


      Heisst der nicht M. Laschat? Michael Laschat?
      Und das ist nicht der Ethikrats-Latasch (Leo)!
      • Die Vorhaut kann mit einer Rosenknospe verglichen werden. Wie eine Rosenknospe wird sie erst blühen, wenn die Zeit gekommen ist. Niemand öffnet eine Rosenknospe, um sie zum Blühen zu bringen (Dr. med. H. L. Tan).
      • Alle Wahrheit verläuft in drei Stadien: Im ersten wird sie verlacht. Im zweiten wird sie vehement bekämpft. Im dritten wird sie als selbstverständlich anerkannt (Arthur Schopenhauer).
      • Toleranz wird zum Verbrechen, wenn sie dem Bösen gilt (Thomas Mann)
    • Auf alle Fälle gebührt Herrn Jost Kaufmann unsere Hochachtung sich hier im Forum anzumelden, und sich an der Diskussion zu beteiligen.
      Das war sehr mutig und anständig von ihm - gerade weil er ja in diesem Thread kritisiert wurde.

      Es ist schade, dass er sich nicht weiter an der Diskussion beteiligen möchte.
    • Sokrates wrote:

      Auf alle Fälle gebührt Herrn Jost Kaufmann unsere Hochachtung sich hier im Forum anzumelden, und sich an der Diskussion zu beteiligen.
      Das war sehr mutig und anständig von ihm - gerade weil er ja in diesem Thread kritisiert wurde.

      Es ist schade, dass er sich nicht weiter an der Diskussion beteiligen möchte.

      Danken kann man ihm, aber man muss ja nicht gleich vor "Hochachtung" auf die Knie fallen. Dass er sich "nicht weiter an der Diskussion beteiligen möchte", kann man auch so sehen, dass er sich der Diskussion entzieht. Das ist nicht nur "schade", sondern entspricht genau der Abschottungstaktik, die er auch in seinem Kommentar zum Leserbrief von Dr.Pabst fährt. Sich abschotten und gleichzeitig mit dem Finger auf Dr. Pabst zeigen - das geht, zumindest aus meiner Sicht, gar nicht. Wir sollten an dieser Stelle nicht locker lassen, und den Eindruck erwecken, das Problem des Missbrauchspotentitials wäre damit erledigt. Das mag für Dr. Kaufmann so sein - für uns jedoch nicht.
      Wie gross das Missbrauchspotential seines Artikels ist, beweist flugs anschliessend Prof. Roth. Dazu sagt Dr. Kaufmann natürlich auch nichts. Immerhin wird man ja doch wohl in Zukunft in aller Öffentlichkeit behaupten dürfen, dass sich diese Aussage von Dr. Kaufmann auch auf Prof. Roth beziehen lässt:

      "Es gibt keinen Zusammenhang zwischen meinen Aussagen und Menschen, die Kinder ohne adäquate Schmerztherapie operieren. Wenn ich persönlich gefragt würde, verurteile ich dies auf das allerschärfste. Wenn ich zu bestimmen hätte, müsste ein solches Vorgehen juristisch eindeutig verboten und geahndet werden."

      Man kann sich übrigens ruhig auch mal äussern, wenn man NICHT gefragt wird. Für einen der führenden Kinderschmerzspezialisten in Deutschland ist das m.E. in diesem Fall mehr als naheliegend.
      "Man muss diese versteinerten Verhältnisse dadurch zum Tanzen zwingen, dass man ihnen ihre eigne Melodie vorsingt!" K.M.
    • Kritische Betrachtungen zum Leserbrief von Prof. Bernhard Roth

      Im Folgenden veröffentlichen wir mit freundlicher Genehmigung von Frau Dr. Pabst im Vorab ihre Antwort auf den Leserbrief von Prof. Roth in der Zeitschrift Anästhesie & Intensivmedizin 2014;55:31-33. Diese Antwort geht parallel an die Zeitschrift und an Prof. Roth persönlich.

      -------------------------------------------------------

      Bedauerlicherweise sind die im o.g. Leserbrief angeführten Literaturverweise zum größten Teil ungeeignet, die abgeleiteten Schlußfolgerungen zu ziehen. Roths Darstellungen zur Durchführung der Brit Mila sind so ungenau, daß eine breitere Fachdiskussion innerhalb der Anästhesie, aber auch mit den Fachkollegen aus Kinderchirurgie und Urologie unumgänglich wäre, um Zweifel an der gesetzlich vorgeschriebenen Einhaltung der „Regeln der ärztlichen Kunst“ bei der Brit Mila auszuräumen.

      Roths Empfehlungen könnten ansonsten – wie auch die öffentlichen Stellungnahmen der Kollegen Graf und Latasch vor dem Rechtsausschuß und dem Deutschen Ethikrat – verwendet werden, um die bisher geübte Durchführung der Brit Mila ohne hinreichende Schmerzfreiheit und mit nicht standardisierter OP-Technik weiterhin in Deutschland zu praktizieren.


      Die Anforderungen des § 1631d BGB

      Die Begründung des Gesetzgebers zum § 1631d BGB fordert eine Durchführung des Eingriffes nach den „Regeln der ärztlichen Kunst“. Dies beinhaltet (wörtlich aus dem Begründungstext):

      Die effektive Schmerzbehandlung
      „Da es sich bei der Beschneidung der männlichen Vorhaut um einen Schmerzen verursachenden Eingriff in die körperliche Unversehrtheit handelt, ist als weitere Voraussetzung für die Berechtigung der Eltern zur Einwilligung eine effektive Schmerzbehandlung zu fordern. ... , denn diese Regeln gebieten eine im Einzelfall angemessene und wirkungsvolle Betäubung und grundsätzlich eine für den Patienten möglichst schonende Durchführung der Beschneidung.“

      Die fachgerechte Durchführung
      „Zentral und unabdingbar für die Berechtigung der Eltern zur Einwilligung ist, dass die Beschneidung des männlichen Kindes fachgerecht durchgeführt werden soll. … Zur Rechtfertigung eines jeden medizinischen Eingriffs in die körperliche Unversehrtheit ist es erforderlich, dass bei seiner Durchführung die den aktuellen Erkenntnissen entsprechenden ärztlichen Standards eingehalten werden.“

      Die umfassende Aufklärung
      „Dem Erfordernis einer umfassenden Aufklärung der Eltern als Wirksamkeitsvoraussetzung für deren Einwilligung in eine Beschneidung des männlichen Kindes … trägt bereits das geltende Recht Rechnung, ohne dass es insoweit zusätzlich einer ausdrücklichen Regelung bedarf. Denn bereits nach geltender Rechtslage setzt die rechtfertigende Einwilligung in einen nicht medizinisch indizierten Eingriff in die körperliche Unversehrtheit zwingend eine ordnungsgemäße und besonders umfassende Aufklärung des Rechtsgutsinhabers bzw. seines gesetzlichen Vertreters voraus.“


      Die effektive Schmerzbehandlung
      Glucose-NNS, Facilitated Tucking und EMLA

      In meiner Stellungnahme zum Artikel von Kaufmann et al. habe ich anhand der Studien von Slater et al. und Ledowski/Wenk ausgeführt, daß die „Prävention und Modulation einer Schmerzreaktion“ nicht gleichbedeutend mit „Prävention und Modulation von Schmerz“ ist.

      Für Studien an der besonders vulnerablen Patientengruppe der Neugeborenen und Säuglinge, die sich noch nicht verbal verständlich äußern können, sind die Regelungen der Deklaration von Helsinki1 und damit spezielle Meßmethoden zugrunde zu legen, die die Schmerzfreiheit zweifelsfrei belegen.

      Zudem wäre eine solche Studie an einer unabhängigen Einrichtung durchzuführen und von einer unabhängigen Ethikkommission zu genehmigen. Die in den von Roth herangezogenen Studien durchgeführten Beurteilungen von Gesichtsgrimassieren, Schreiqualitäten und vegetativen Parametern genügen den Forderungen der Deklaration von Helsinki nach dem heutigen Stand der Forschung bei weitem nicht. Noch befremdlicher ist es, daß Roth auf der Grundlage dieser unzureichenden Belege einer wirkungsvollen Schmerzbekämpfung durch Glucose-NNS sogar eine Wirkung bei einem operativen Eingriff an der Vorhaut des Neugeborenen mutmaßt. Dafür gibt es keinen einzigen wissenschaftlichen Beleg. Seine Literaturhinweise sind dafür sämtlich untauglich.

      Dies gilt auch für die beiden Arbeiten, die Latasch in seinem Vortrag am 23. August 2012 im Deutschen Ethikrat beigebracht hat:

      Die Studie „Efficacy of sweet solutions for analgesia in infants between 1 and 12 months of age“ bezieht sich — wie bereits der Titel ausweist — nicht auf Neugeborene2. Ausschließlich der Schmerz einer Impfung war Grundlage der Messungen, andere schmerzhafte Prozeduren wurden explizit ausgeschlossen. Über den unzureichenden Effekt der Zuckerlösung sagt bereits der folgende Satz alles: “Pain reduction was primarily evident in the period immediately following completion of the procedure, rather than during the procedure.” Bereits bei etwas schmerzhafteren Prozeduren wie dem Legen von Blasenkathetern oder Venenpunktionen blieb ein auch nur geringfügiger Effekt der Zuckerlösungspräparation der Kinder vollständig aus.

      Untersuchungspopulation der Studie „Breast Milk and Glucose for Pain Relief in Preterm Infants“3 waren Frühgeborene der 34. – 36. Schwangerschaftswoche, also ebenfalls keine reifen Neugeborenen. Beginn der Datenerhebung war erst 30 Sekunden nach erfolgter Fersenblutabnahme. Eine Brit Mila war auch in dieser Studie nicht Gegenstand der Untersuchung. Meßgrößen waren so objektive Größen wie „Schreibeginn“ und „prozentuale Abweichung der Schreidauer“ von Muttermilch gegen Zuckerlösung, wobei die Wirkung von Zuckerlösung schlicht vorausgesetzt und nicht bewiesen wurde.

      Konträr zu den Behauptungen von Latasch und Roth bezieht die Übersichtsarbeit "Pain relief for neonatal circumcision" von Barbara Fryer-Brady (Cochrane Database, 2009) zur Wirksamkeit solcher Betäubungsversuche bei der Brit Mila klar Position: "Trials of oral acetaminophen, sugar solutions, pacifiers, music, and other environmental modifications to reduce circumcision pain did not prove them effective."

      Zur wenig differenzierten Kritik Roths an den Arbeiten von Rebeccah Slater ist zunächst zu sagen, daß diese nicht nur „eine breite Rezeption in den Medien“ fanden, sondern auch in der Fachwelt umfänglich diskutiert wurden. Slaters Authors‘ reply4 faßt die Kritikpunkte zusammen und stellt ihre Intention in den Vordergrund, die Schmerzen bei Neugeborenen und die Wirkung von Schmerzen auf deren Gesundheit und Entwicklung intensiver zu erforschen, -- anstatt dem blinden Glauben anzuhängen, scheinbar wirksame („etablierte“) Verfahren seien hilfreich. Slater widerlegt in ihrer Antwort auch Roths Behauptung, ihre Beobachtungbedingungen seien nicht spezifisch für nozizeptive Stimuli.

      Nach den von Roth angeführten tierexperimentellen Literaturbelegen zur Begründung einer Wirkung des Glucose-NNS könnte allenfalls die Schmerzverarbeitung und die schmerzhemmenden Bahnen durch die Methode beeinflußt werden. Während Schmerzempfindung und Schmerzerleben beim Neugeborenen vollständig ausgebildet sind, sind aber gerade die Schmerzverarbeitung und die schmerzhemmenden Bahnen in diesem Lebensabschnitt noch nicht entwickelt5, so daß sie auch nicht sicher beeinflußbar sein können. Auch die tierexperimentellen Hinweise auf eine Beteiligung von „Opioid-Pathways“ als Erklärungsmodell der Wirkung des Glukose-NNS sind angesichts der Besonderheiten der Opiatrezeptoren in der Neugeborenen- und frühen Säuglingsphase sehr kritisch zu betrachten6. Es verwundert überdies, daß Roth behauptet, das nur gering effektive Facilitated Tucking sei „im Ritual der Brit Milah in gewissem Sinne bereits enthalten“7. Das Früh- oder Neugeborene wird bei dieser Methode in einer embryonalen Haltung eingerollt gehalten, die einen Zugang zum OP-Gebiet für einen Vorhauteingriff ausschließt.

      Die Arbeit von Taddio et al. aus dem Jahre 19978 als „Schlüssel-Publikation“ zur Anwendung von EMLA auszuweisen, kann sich allenfalls darauf beziehen, daß die Herstellerfirma sie als Schlüssel für die Vermarktung von EMLA bei der Brit Mila und den Unbedenklichkeitshinweis in der Fach- und Gebrauchsinformation fünfzehn Jahre lang verwenden konnte. Dem hat die Beurteilung der CMDh-Gruppe bei der EMA mit der Bewertung dieser Anwendung als „ethisch inakzeptabel“ ein Ende gesetzt.

      Der Artikel “Neonatal Pain Relief and the Helsinki Declaration” aus dem Jahre 20089 analysiert die von der Herstellerfirma gesponserte Promotions-Arbeit von Taddio et al. umfassend. Van Howe schreibt bereits 1998 im Anästhesiekapitel des Buches „Male and Female Circumcision – Medical, Legal and Ethical Considerations in Pediatric Practice“: „A careful reading of the Taddio study should have exposed its obvious weakness and exposed the inefficacy of EMLA, …”. Taddios Arbeit erfolgte placebokontrolliert, so daß die Neugeborenen der Kontrollgruppe in ethisch inakzeptabler Weise sogar ohne jegliche analgetische Maßnahme zirkumzidiert wurden.

      Die Deklaration von Helsinki sagt zu einem solchen Studiendesign unter Punkt 321:
      „Nutzen, Risiken, Belastungen und die Wirksamkeit einer neuen Maßnahme muss mit denjenigen der gegenwärtig besten erwiesenen Maßnahme verglichen werden, außer unter folgenden Umständen:
      Die Verwendung eines Placebos oder die Nichtbehandlung ist bei Studien akzeptabel, wenn keine gegenwärtig erwiesene Maßnahme existiert, oder
      wenn die Verwendung eines Placebos aus zwingenden und wissenschaftlich fundierten methodischen Gründen notwendig ist, um die Wirksamkeit oder Sicherheit einer Maßnahme festzustellen, und wenn die Patienten, die ein Placebo oder keine Behandlung erhalten, keinem Risiko eines ernsten oder irreversiblen Schadens ausgesetzt werden. Mit großer Sorgfalt muss ein Missbrauch dieser Option vermieden werden.“

      In jedem anderen Kindesalter wird in Deutschland für eine medizinisch indizierte Zirkumzision eine Allgemeinanästhesie durchgeführt. Die Allgemeinanästhesie birgt im Neugeborenenalter ein hohes Risiko. Daraus kann aber nicht abgeleitet werden, andere potentiell schmerzwirksame Methoden bei der Brit Mila nicht mit der Wirkung der Allgemeinanästhesie zu vergleichen.

      Die Zeitfenster mußten von Taddio trotz des plazebokontrollierten Designs in ihrer Promotionsarbeit in wissenschaftlich unseriöser Weise beschnitten werden, um eine wenigstens geringfügige Wirkung von EMLA zu belegen. Eine Cortisolbestimmung erfolgte nicht. Die Obergrenze des kritischen Methämoglobinspiegels wurde willkürlich definiert. Der Schmerz bei der Lösung der Präputialadhäsionen wird von EMLA nicht erreicht.

      Latasch zitierte in seinem Vortrag vor dem Ethikrat am 23. August 2012 eine weitere Arbeit von Taddio10. Der Fokus dieses Artikels liegt auf den Spätfolgen einer Brit Mila ohne Anästhesie, die die Autoren als so gravierend bewerten, daß sie sogar ein durch die Brit Mila ohne Anästhesie ausgelöstes posttraumatisches Streßsyndrom postulieren. Bedauernd stellen sie außerdem fest: “In addition, vaccination pain measured by facial action and cry duration did not differ significantly between infants circumcised with or without Emla.” Dem ist nichts weiter hinzuzufügen.


      Die fachgerechte Durchführung
      Fragen zur OP-Technik der Brit Mila

      Die Schnittentfernung der Vorhaut eines Neugeborenen nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfordert nach meinen Kenntnissen – neben einem sterilen Vorgehen und einer effektiven Anästhesie – aus anatomischen und entwicklungsphysiologischen Gründen:

      Die Lösung der Präputialadhäsionen
      Den Schnitt, der die Vorhaut abtrennt
      Die Blutstillung und Wundnaht
      Die postoperative Schmerztherapie

      Die Lösung von Präputialadhäsionen bei Kindern ist ein äußerst schmerzhafter Vorgang. Ein Anästhesist wird insbesondere dann für die Durchführung einer Allgemeinanästhesie hinzugezogen, wenn es sich um ausgeprägte Verklebungen handelt, wie sie bei Neugeborenen jeder Religionszugehörigkeit beinahe immer vorhanden sind.

      Im Widerspruch zur Darstellung von Roth, es werde bei der Brit Mila keine Vorhautklemme verwendet, stehen die Ausführungen von Latasch am 23. August 2012 vor dem Deutschen Ethikrat11, der die Anwendung einer Klemme beschreibt (Präsentation und Audioprotokoll). Die Vorhautverklebungen sind bei Latasch bereits im Vorfeld per Knopfsonde gelöst worden.
      Kramer beschreibt am 26. November 2012 im Rechtsausschuß des Deutschen Bundestages12 ebenfalls die Verwendung einer Klemme und nach dem Schnitt eine "Längsöffnung" des noch verklebten Vorhautteils, dessen Verklebung sich dann – so behauptet er – „leicht lösen“ lasse.

      Ein standardisiertes Vorgehen scheint somit nicht zu bestehen, obwohl dies in der von Roth zitierten Arbeit von Rosen et al. behauptet wird: „The technique of circumcision is prescribed.“ Informationen zur Art des angeblich vorgeschriebenen Vorgehens liefern beide von Roth zitierten Literaturhinweise zur Brit Mila nicht7. Roth selbst erwähnt nur indifferent ein „anderes Vorgehen“ bei der Brit Mila und daß die „gesamte Prozedur nur 1-2 Minuten“ dauere. Die zur Entfernung der Vorhaut notwendige Lösung von Präputialadhäsionen thematisiert er überhaupt nicht.

      Dennoch führt Roth in seiner Stellungnahme aus, daß die kinderchirurgisch-urologische Zirkumzision („medizinische“ Zirkumzision) „im Gegensatz“ zur Brit Mila zwischen 10 und 30 Minuten dauere und „unbestritten eine optimale medikamentöse Anästhesie und Analgesie“ verlange. „Alles andere ist nicht vertretbar.“ Es besteht also eindeutig Klärungsbedarf, auf welcher wissenschaftlichen Basis die von den Kinderchirurgen und Urologen zusätzlich vorgenommenen OP-Schritte, insbesondere Blutstillung und Wundnaht, bei der Brit Mila nicht durchgeführt werden. Zur Anästhesie einer Zirkumzision gibt es bereits jetzt eine klare Stellungnahme in der aktuellen S1-Leitlinie Phimose und Paraphimose 8/2013 der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie: „Die Operation erfolgt in Allgemeinanästhesie, ergänzt durch eine Leitungsanästhesie (Penis-, alternativ Kaudalblock).“

      Informationen zur Blutstillung und Wundnaht gibt es von Graf (Stellungnahme ebenfalls vor dem Rechtsausschuß des Deutschen Bundestages am 26. November 201212). Im jüdischen Krankenhaus Berlin wird über das erhöhte Nachblutungsrisiko bei Neugeborenen nach Grafs Angaben aufgeklärt:
      „Bei den neugeborenen Beschnittenen im Jüdischen Krankenhaus wurden insgesamt im postoperativen Fenster von 0 – 30 Tagen 11 Nachblutungen beobachtet. Ein Teil musste operativ mit Naht versehen werden. ... Im Vergleich hierzu zeigten sich bei den älteren Jungen insgesamt deutlich weniger Nachblutungen, da hier unter Narkose eine komplette Nahttechnik zur Adaption des äußeren und inneren Blattes unter sorgfältiger Blutstillung verwendet wird.“

      Dem Nicht-Chirurgen drängt sich die Frage auf, warum dem erwiesenermaßen höheren Nachblutungsrisiko der Neugeborenen nicht dadurch begegnet wird, daß sie mit derselben Blutstillungs- und Nahttechnik versorgt werden wie die älteren Jungen? Im Zeitalter der mikrochirurgischen Instrumente und Operationsmikroskope gibt es keine Rechtfertigung, den bei kinderchirurgisch-urologischen Zirkumzisionen angewandten etablierten Standard zu unterschreiten. Wenn bekannt ist, daß ein Unterlassen der Blutstillung und Nahtadaptation mit einem erhöhten Nachblutungsrisiko verbunden ist, findet das statt, was juristisch als „beabsichtigtes Unterschreiten des etablierten Standards“ bezeichnet wird. Roth lenkt von der Tatsache ab, daß dadurch die Erfüllung der im § 1631d SGB geforderten „Regeln der ärztlichen Kunst“ in Frage gestellt wird, indem er den Begriff in Anführungszeichen setzt. Seine Formulierung „Medizinische“ Beschneidung versucht, den Sachverhalt dahingehend umzukehren, daß das etablierte urologisch-kinderchirurgische Standardverfahren zur Zirkumzision zur Besonderheit stilisiert wird.

      Die Kenntnis der unzureichenden Wirkung von Glucose-NNS und EMLA läßt die Antwort auf die Frage mutmaßen, warum dem erwiesenermaßen höheren Nachblutungsrisiko der Neugeborenen nicht dadurch begegnet wird, daß sie mit derselben Blutstillungs- und Nahttechnik versorgt werden wie die älteren Jungen: Weil die Alibi-Anästhesie-Illusionen Glucose-NNS und EMLA für eine lege artis durchgeführte Blutstillung und Wundnaht nicht ausreichen. Konkret: Die Neugeborenen würden bei jeder Koagulation und bei jedem Nahtstich schreien. Weder den Eltern noch der die Zeremonie begleitenden Gemeinde wäre dann noch zu vermitteln, daß hier eine wirksame Anästhesie stattfindet.
      Roth selbst schreibt in seiner Stellungnahme: „In der Tat, EMLA ist als analgetische Maßnahme im Rahmen der „medizinischen“ Zirkumzision ungeeignet, …“

      Zur postoperativen Schmerztherapie finden sich bei Graf ebenfalls Informationen. Im Jüdischen Krankenhaus Berlin wird eine „postoperative(n) EMLA-Auftragung zur lokalen Schmerzbekämpfung“ durchgeführt12. Die Grenzen eines Off-label-use werden mit einem solchen Vorgehen in mehrfacher Hinsicht überschritten. Es findet eine deutliche Unterschreitung des vorgeschriebenen Dosierungsintervalles von acht Stunden bei Neugeborenen statt. Bereits für eine 40%ige Überschreitung der zulässigen Höchstdosis bei Neugeborenen ist ein Methämoglobinspiegel von 16% beschrieben13. Eine Applikation von EMLA auf eine offene Wunde ist bei Kindern gleichfalls obsolet und muß schon per se zu erhöhten Resorptionsraten der Lokalanästhetika führen.

      Zur Unwirksamkeit von Paracetamol zur Beseitigung eines Operationsschmerzes, aber auch für eine suffiziente postoperative Schmerztherapie nach Zirkumzision, sagt der Übersichtsartikel „Perioperative Schmerztherapie bei Frühgeborenen, Säuglingen und Kleinkindern“6: „Aufgrund der geringen Wirksamkeit, der langen Anschlagzeit, einer in der Klinik oft stattfindenden Unterdosierung und den möglichen Nebenwirkungen erscheint Paracetamol kaum sinnvoll für eine Verwendung zur Akutschmerztherapie.“ – siehe auch die Empfehlungen des Arbeitskreises Kinderanästhesie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin14. Auch der bei einer lege artis durchgeführten Zirkumzision während der Narkose gelegte Peniswurzelblock hat eine Versagerquote von 30 % und eine limitierte Wirkdauer von ca. 6 Stunden, nach denen die Kinder weitere Schmerzmedikamente benötigen15.

      Zur intra- und postoperativen analgetischen Versorgung von Neugeborenen bei einer Zirkumzision schreibt Van Howe: „Do we use ineffective anaesthesia, that would not be acceptable to older children and adults, on newborns because of cost savings, or simply because we can get away with it?“16


      Die umfassende Aufklärung

      Für eine rechtswirksame Einwilligung in einen medizinisch nicht indizierten Eingriff ist eine besonders weitreichende Aufklärung und die schriftliche Dokumentation auch seltener Risiken erforderlich, und zwar in einer Form, die sicherstellt, daß die Einwilligenden sie auch in Gänze verstanden haben.

      Bei medizinisch nicht indizierten Eingriffen werden an die Aufklärung zum Eingriff und zur Anästhesie seitens der Rechtsprechung und der Bundesärztekammer besonders hohe Anforderungen gestellt17:

      Die Aufklärung „darf keinen Bedarf erzeugen. … Dabei müssen nicht nur alle in Betracht kommenden Alternativen, sondern auch deren jeweilige Neben- und Spätfolgen berücksichtigt werden. …. Der Arzt sollte auch geeignete Lösungen außerhalb ärztlicher Behandlungsmaßnahmen kennen und in die Beratung einbeziehen. Auch sollte mit dem Nachfragenden die Option besprochen werden, den bestehenden Zustand zu akzeptieren. …. Zum Angebot von ärztlichen Leistungen gehört eine gründliche und verständliche Aufklärung über die zur Wahl stehenden Maßnahmen, ihre erwünschten und unerwünschten Resultate und deren Eintrittswahrscheinlichkeit. Der Arzt muss den Nachfragenden auch darüber informieren, dass keine medizinische Indikation vorliegt. Die erforderliche Aufklärung muss u. a. Angaben darüber umfassen, … wie weit die ärztliche Einschätzung von Nutzen und Risiken wissenschaftlich abgesichert ist. Angesichts der zum Teil wenig gesicherten Erkenntnisse über die Spätfolgen vieler Behandlungen kommt diesem Punkt eine besondere Bedeutung zu. Wie bei der ärztlichen Behandlung von Krankheiten setzt auch die Durchführung von Maßnahmen bei nicht krankheitswertigen Zuständen voraus, dass der Nachfragende auf der Grundlage einer sachgerechten und umfassenden Aufklärung sein freies und informiertes Einverständnis gegeben und einen entsprechenden Behandlungsauftrag erteilt hat. Der Arzt hat dabei die Pflicht, sich im Gespräch mit dem Nachfragenden zu vergewissern, dass dieser die Aufklärung verstanden hat.“ Soweit die Ethikkommission bei der Bundesärztekammer.

      Das jüdische Krankenhaus Berlin müßte beispielsweise aufgrund der dort durchgeführten „Anästhesie“- und Operationstechnik unter anderem über folgende Risiken aufklären:
      Den Off-label-use und die hohe Versagerquote der EMLA-Anwendung mit allen Folgen einer fehlenden Anästhesie (Wundheilungsstörungen als Folge von gesteigertem Proteinabbau und Steigerung adrenerger Transmitter und kortikosteroidaler Hormone, erhöhte Rate metabolischer und kardiozirkulatorischer Probleme, streßassoziierte Hirnblutungen und Hirninfarkte, intraventrikuläre Hämorrhagien und periventrikuläre Leukomalazie als häufigste Ursache für eine gestörte neurologische Entwicklung von Früh- und Neugeborenen, langdauernde Verminderung der Schmerzschwelle und Erhöhung des Schmerzmittelbedarfes, Veränderung der psychischen Stabilität und Streßlatenz6)
      Das erhöhte Nachblutungsrisiko durch die nicht erfolgte Blutstillung und die nicht durchgeführte Wundnaht
      Den kritischen Off-label-use von EMLA zur postoperativen Schmerztherapie auf der offenen Wunde mit hoher Wahrscheinlichkeit toxischer Methämoglobinämien oder die unzureichende postoperative Schmerztherapie mit Paracetamol incl. Nebenwirkungen.

      Weitere Anforderungen an die umfassende Aufklärung zur medizinisch nicht indizierten Neugeborenenzirkumzision leiten sich aus dem am 29. November 2012 durch den Bundestag verabschiedeten Patientenrechtegesetz ab. Es führt im Einzelnen aus:

      § 630a BGB
      (2) Die Behandlung hat nach den zum Zeitpunkt der Behandlung bestehenden, allgemein anerkannten fachlichen Standards zu erfolgen, soweit nicht etwas anderes vereinbart ist.

      Der Verweis auf die „bestehenden, allgemein anerkannten fachlichen Standards“ dürfte, wie bisher auch, als Hinweis auf die von den Fachgebieten definierten Standards, wie sie insbesondere in Leitlinien, Empfehlungen und auch Vereinbarungen niedergelegt sein können, verstanden werden18. Die medizinische Formulierung „in der Regel“ bedeutet im Rechtsverfahren, daß eine Aufklärungspflicht bei Abweichung zwingend besteht, insbesondere bei „beabsichtigtem Unterschreiten des etablierten Standards“.

      § 630f BGB
      (1) Der Behandelnde ist verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind. Dies ist auch für elektronisch geführte Patientenakten sicherzustellen.

      Im Arzthaftungsprozeß kommt der Dokumentation eine entscheidende Bedeutung zu. Bei Fehlen oder Mängeln der Dokumentation wird der Arzt, der insoweit dann mit dem Beweis belastet ist, nur schwer nachweisen können, wie er die Behandlung durchgeführt hat18.

      § 630h BGB
      (1) Ein Fehler des Behandelnden wird vermutet, wenn sich ein allgemeines Behandlungsrisiko verwirklicht hat, das für den Behandelnden voll beherrschbar war und das zur Verletzung des Lebens, des Körpers oder der Gesundheit des Patenten geführt hat.

      (4) War ein Behandelnder für die von ihm vorgenommene Behandlung nicht befähigt, wird vermutet, dass die mangelnde Befähigung für den Eintritt der Verletzung des Lebens, des Körpers oder der Gesundheit ursächlich war.

      Als voll beherrschbares Behandlungsrisiko (1) muß bei der Brit Mila gelten, wenn kein Anästhesist hinzugezogen wurde, obwohl die angewandten Betäubungsversuche mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit für den vorgesehenen operativen Eingriff unzureichend waren. Daß ein nichtärztlicher Mohel für die für die Brit Mila notwendige Anästhesie nicht befähigt ist (4), steht außer Zweifel.


      Um die im § 1631d BGB geforderte Einhaltung der Regeln der ärztlichen Kunst transparent nachprüfbar zu machen, wäre die erste Voraussetzung:
      Eine klare Definition der Vorgehensweise bei einer Brit Mila nach deutschem Recht.

      Sodann ist es unumgänglich, mit den Fachverbänden der Kinderchirurgen und Kinderurologen den etablierten Standard einer operativen Entfernung der Vorhaut eines Neugeborenen zu konsentieren.

      In höchstem Maße unseriös ist die bisherige Übung,
      die notwendige Lösung der Präputialadhäsionen bei der Brit Mila als Banalität (oder gar nicht) darzustellen,
      eine Blutstillung und Wundnaht für „nicht notwendig“ zu erklären,
      eine operative Schmerzausschaltung und postoperative Schmerztherapie mit unzureichenden Maßnahmen und Medikamenten oder einer Überdosierung und Fehlanwendung von EMLA zu propagieren.

      Ich hoffe auf eine breite Diskussion unter allen Fachdisziplinen, die an der Durchführung ritueller und medizinisch indizierter Zirkumzisionen beteiligt sind. Und ich hoffe darauf, daß die Religionsgemeinschaften die von ihnen durchgeführten Verfahren abstimmen und transparent machen.

      Es geht hier um eine in höchstem Maße schützenswerte Patientenklientel. Kindern, die sich verbal noch nicht äußern können und keinerlei Möglichkeit haben, das ihnen Angetane angemessen zu verarbeiten, steht es zu, daß die neusten Ergebnisse der Forschung Anwendung finden, um ihnen Schmerz und Folgeschäden zu ersparen.


      Literatur:

      bundesaerztekammer.de/downloads/deklHelsinki2008.pdf
      Harrison D, Stevens B, Bueno M, Yamada J, Adams-Webber T, Beyene J, Ohlsson A: Efficacy of sweet solutions for analgesia in infants between 1 and 12 months of age: a systematic review. Arch Dis Child 2010;95: 406-413
      Bueno M, Stevens B, Ponce de Camargo P, Toma E, Lucia V, Krebs J, Fumiko Kimura A: Breast milk and Glucose for Pain Relief in Preterm Infants: A Noninferiority Randomized controlled Trial. Pediatrics 129, Nr. 4 (2012)
      Slater R, Boyd S, Meek J, Fitzgerald M: Oral sucrose for procedural pain in infants – Authors‘ reply. 2011 Elsevier Ltd Science Photo Library
      Anand KJS, Hickey PR: Pain and its effects in the human neonate and fetus. New Engl J Med 1987;317, 21: 1321-1329
      Kaufmann j, Laschat M, Wappler F: Perioperative Schmerztherapie bei Frühgeborenen, Säuglingen und Kleinkindern. Anästh Intensivmed 2012;53:656-69
      Roth B: 2. Stellungnahme zum Leserbrief. Anästh Intensivmed 2014;55:29-33
      Taddio A, Stevens B, Craig K, Rastogi P, Shlomit B, Shennan A, Mulligan P, Koren G: Efficacy and Safety of Lidocaine-Prilocaine Cream for Pain during Circumcision. N Engl J Med 1997; 336:1197-1201
      Van Howe RS, Svoboda JS: Neonatal Pain Relief and the Helsinki Declaration. Journal of Law, Medicine & Ethics 2008, 803-823
      Taddio A, Katz J, Lane Ilersich A, Koren G: Effect of neonatal circumcision on pain response during subsequent routine vaccination. Lancet 1997; 349:599-603
      ethikrat.org/sitzungen/2012/do…-plenarsitzung-23-08-2012
      bundestag.de/bundestag/ausschu…Stellungnahmen/index.html
      Kumar AR, Dunn N, Naqvi M: Methemoglobinemia associated with prilocaine-lidocaine cream. Clin Pediatr Phila 1997;36:239-240
      Giest J, Strauß J, Jöhr M, Becke K: Paracetamol für die perioperative Schmerztherapie im Kindesalter – Ende einer Ära? Anästh Intensivmed 2009;50:57-59
      Balga I, Konrad C, Meissner W: Postoperative Qualitätsanalyse bei Kindern. Anästhesist 2013;62:707-719
      Van Howe RS: Anaesthesia for neonatal circumcision: who benefits? J Pre Perinatal Psychol Health 1997;12(1):3-18
      Stellungnahme der Zentralen Kommission zur Wahrung ethischer Grundsätze in der Medizin und ihren Grenzgebieten bei der Bundesärztekammer: Ärztliche Behandlungen ohne Krankheitsbezug unter besonderer Berücksichtigung der ästhetischen Chirurgie. Dtsch Arztebl 2012;109(40):A-2000/B-1628 C-1600)
      Biermann E, Weis E: Das Patientenrechtegesetz: „Risiken und Nebenwirkungen“ Anästh Intensivmed 2013;54:32-37

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      Besser lesbar ist die Stellungnahme von Dr. Pabst in der angehängten PDF-Datei.
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      "Man muss diese versteinerten Verhältnisse dadurch zum Tanzen zwingen, dass man ihnen ihre eigne Melodie vorsingt!" K.M.

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    • werner wrote:

      "Es gibt keinen Zusammenhang zwischen meinen Aussagen und Menschen, die Kinder ohne adäquate Schmerztherapie operieren. Wenn ich persönlich gefragt würde, verurteile ich dies auf das allerschärfste. Wenn ich zu bestimmen hätte, müsste ein solches Vorgehen juristisch eindeutig verboten und geahndet werden."


      Man kann sich übrigens ruhig auch mal äussern, wenn man NICHT gefragt wird. Für einen der führenden Kinderschmerzspezialisten in Deutschland ist das m.E. in diesem Fall mehr als naheliegend.


      Erstens das.

      Und zweitens: Das ist ja nun überhaupt nichts besonderes, sondern eine Selbstverständlichkeit! Das Zitat würden wohl vermtl. >95% der nicht-jüdischen Ärzte Deutschlands sofort unterschreiben. Auch und gerade die "Beschneidungsspezialisten". Denn das kann ja auch heißen: Wenn schon rituelle Genitalverstümmelung, dann möchten wir daran verdienen, und keine nicht-ärztliche Konkurrenz. Denn adäquate Schmerztherapie - das können nur Ärzte.
      Wozu aber überhaupt Schmerztherapie, wenn die OP gar nicht adäquat ist, weil das Kind kerngesund ist? Ohne Amputation des gesunden Körperteils braucht es auch keine Schmerztherapie.

      There is no skin like foreskin
    • Ich interpretiere die Aussagen von Dr. Kaufmann jedenfalls so, dass er sich gegen die rituelle Beschneidung von Neugeborenen ausspricht, und zwar ganz egal, ob sie von rituellen oder von medizinischen Beschneidern durchgeführt wird. Die Beschneidung älterer Kindern darf sowieso nur ein Arzt durchführen (Vollnarkose). Wo ist also die "Konkurrenz"?

      Ein gesundes Körperteil zu entfernen, widerspricht in jedem Fall der ärztlichen Ethik, selbst dann, wenn es keinerlei Schmerzen bereiten würde und folgenlos bliebe.
      "Man muss diese versteinerten Verhältnisse dadurch zum Tanzen zwingen, dass man ihnen ihre eigne Melodie vorsingt!" K.M.
    • werner wrote:

      Ich interpretiere die Aussagen von Dr. Kaufmann jedenfalls so, dass er sich gegen die rituelle Beschneidung von Neugeborenen ausspricht, und zwar ganz egal, ob sie von rituellen oder von medizinischen Beschneidern durchgeführt wird.


      Warum sollte man da etwas hineininterpretieren, was da nicht steht? Kann sein, kann auch nicht sein. Wie schon zuvor - Herr Dr. Kaufmann hätte da en passant etwas klarstellen können, hat er aber nicht.

      There is no skin like foreskin